El objetivo de este artículo es profundizar sobre el manejo del dolor que puede aparecer durante la aplicación de técnicas de diagnóstico o tratamiento en la consulta de fisioterapia, así como conocer cómo los factores psicológicos pueden influir en la marcha de los tratamientos realizados.
Se han identificado tres etapas en el procesamiento del dolor agudo, correspondientes a los llamados tres umbrales de dolor:
- Umbral 1. Conciencia de la situación
- Umbral 2. Percepción de daño tisular
- Umbral 3. Sensación de que el daño es insoportable
Como fisioterapeutas podemos contribuir a una disminución del mismo en sus diferentes etapas realizando variadas intervenciones.
Intervención sobre el umbral 1 (conciencia de la situación)
En este umbral el paciente reacciona con sobresalto, evitación y activación al ser consciente de un estímulo imprevisto, súbito o repentino. No reacciona así por dolor, sino por la sorpresa y ansiedad: ?siento como entra la aguja?, ?¡me has triscado la espalda! He notado ese clack, y aunque no me ha dolido me he asustado?.
Es fundamental intervenir adecuadamente en este umbral, ya que una activación de la respuesta amigdalina por la sensación de ?sorpresa? aumentará la percepción de dolor del paciente a lo largo de toda la consulta. Algunas técnicas eficaces y prácticas son las siguientes:
Técnicas para bloquear la conciencia de la sensación.
Se trata de disminuir la percepción del estímulo amenazante a través de técnicas de distracción o contraestimulación. La distracción será tanto más efectiva cuantas más modalidades sensoriales estén implicadas en la misma (música, televisión, conversación?). El uso de dispositivos que permitan además la interacción del paciente resulta muy efectiva (videojuegos, gafas de distracción visual o de realidad virtual). La contraestimulación consiste en palpar, pellizcar o frotar zonas distales al lugar donde se realizará la estimulación dolorosa.
Técnicas para reducir el sentido de sorpresa.
Un buen trabajo en el aumento de predictibilidiad (informar sobre el inicio, final, duración o intensidad del estímulo nocivo) y controlabilidad (la capacidad del individuo de modificar el inicio, el final, la duración o la intensidad del estímulo nocivo) reducirá el sentido de sorpresa.
Técnicas para disminuir el sentido de amenaza.
Una relación positiva y un ambiente seguro y de confianza paliará el miedo y la ansiedad. ¡Una buena razón para sustituir en las paredes de la consulta el típico poster del esqueleto humano por fotografías de playas y lugares de ensueño! Recuerda que establecemos asociaciones por condicionamiento clásico. Este tipo de imágenes pueden ser estímulos condicionados generadores de respuestas condicionadas de miedo y ansiedad y facilitadores de la respuesta de dolor. ¿Qué tal si generas reacciones condicionadas de relajación en lugar de reacciones condicionadas de dolor y ansiedad?
Intervención sobre el umbral 2 (percepción de daño tisular)
El estímulo doloroso presiona los receptores de la piel que encienden los nervios periféricos para que envíen la información dolorosa a la médula espinal. Y de ésta al cerebro. El hipocampo y el córtex prefrontal han sido ya activados y el estímulo es procesado cognitivamente en relación a experiencias y recuerdos pasados, generando una evaluación de la situación presente.
Es entonces cuando el paciente siente dolor, atribuye dicho dolor a una amenaza de su integridad física, experimenta sufrimiento y, quizás, miedo, pero se las arregla para permitir que la actividad siga adelante.
Técnica de reencuadre cognitivo.
Se trata de cambiar el significado de la sensación, de modo que ésta resulte menos amenazante y se vincule con elementos positivos. Se puede lograr simplemente explicando y normalizando la situación (?cuando sueltes aire presionaré progresivamente tu espalda y finalmente haré un empuje para recolocar tu vértebra?), cambiando el significado de la sensación (?el dolor que sientes forma parte del proceso de curación, estamos haciendo que llegue más sangre al tendón y ésto hará que te recuperes mejor?) o sustituyendo las palabras amenazantes por otras menos agresivas (?una vez entre la aguja sentirás presión. A veces, esta presión es molesta, pero es normal?).
Intervención sobre el umbral 3 (sensación de que el daño es insoportable)
El paciente pasa del dolor y sufrimiento al pánico y, posiblemente, a llevar a cabo una conducta de escape. La intensidad del estímulo no es un factor que determina el paso de este umbral. Será la motivación del paciente, la percepción de control sobre la finalización del estímulo y sobre su duración, lo que afecta a la habilidad del paciente a tolerar la experiencia dolorosa. Por ello, será necesario especificar el periodo de tiempo que durará el dolor, permitir al paciente parar la técnica cuando él considere y aumentar su motivación a base de información (que comprenda para qué sirve).
