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Un paciente con dolor lumbar persistente puede hacer sentadillas, caminar durante media hora e incluso tolerar ejercicios de fuerza, pero seguir evitando agacharse con la espalda flexionada porque está convencido de que ese movimiento puede lesionarle. Otro puede recuperar fuerza después de una lesión de rodilla y continuar evitando correr, saltar o cambiar de dirección por miedo a volver a hacerse daño.
En ambos casos podemos seguir progresando el programa de ejercicio y conseguir mejoras físicas. Sin embargo, eso no garantiza que el paciente vuelva a enfrentarse a la actividad que teme.
Aquí aparece una diferencia importante entre aumentar progresivamente la dificultad de un ejercicio y utilizar exposición gradual con una intención específica. La segunda no consiste simplemente en hacer cada semana algo más difícil. Consiste en identificar qué movimientos o situaciones considera amenazantes el paciente y crear experiencias progresivas que le permitan volver a enfrentarse a ellos.
Evitar temporalmente un movimiento después de una lesión puede ser completamente razonable. El problema aparece cuando esa protección continúa mucho después de que la situación haya cambiado y empieza a limitar actividades que el paciente podría recuperar.
En dolor musculoesquelético persistente se observa una relación entre miedo relacionado con el dolor, discapacidad y mayor intensidad de los síntomas. Sin embargo, esa relación no significa que la kinesiofobia sea la causa única de la persistencia del dolor ni que todo paciente con dolor crónico necesite exposición.
Lo que sí puede ocurrir es que el miedo se convierta en una barrera independiente para recuperar determinadas actividades.
El paciente puede disponer de fuerza suficiente para levantar una caja, pero evitar hacerlo porque anticipa daño. Puede tener movilidad cervical suficiente para conducir y seguir moviendo todo el tronco al mirar hacia atrás. O puede completar una sesión exigente de rehabilitación de rodilla y continuar evitando el primer salto porque no confía en la extremidad.
En estos casos, mejorar la capacidad y recuperar la confianza no son necesariamente el mismo proceso.
La Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) puede ayudarnos a identificar creencias y niveles elevados de miedo relacionados con el movimiento. Tiene utilidad como parte de la valoración y puede permitir seguir cambios a lo largo del tiempo.
Pero una puntuación no constituye un programa de tratamiento.
Para diseñar una exposición necesitamos saber qué teme concretamente el paciente. “Tengo miedo de moverme” aporta poca información. “Tengo miedo de inclinarme hacia delante porque pienso que el disco puede dañarse otra vez” ya nos ofrece una situación, una expectativa y un movimiento sobre los que podemos trabajar.
Por eso, además de utilizar cuestionarios cuando sean pertinentes, necesitamos conversar sobre las actividades evitadas. ¿Qué movimiento preocupa?
¿Qué cree que ocurrirá? ¿Cuánto lo evita? ¿Qué actividad importante ha dejado de realizar por ese motivo?
Una jerarquía no es simplemente una progresión de cargas
Supongamos que una persona con dolor lumbar persistente evita la flexión porque la considera peligrosa. Podemos comenzar con un movimiento que genere una amenaza manejable y avanzar progresivamente hacia situaciones más exigentes: flexionar el tronco sentado, recoger un objeto ligero, hacerlo desde el suelo, aumentar la carga y finalmente reproducir aquellas tareas que evita en su trabajo o vida cotidiana.
La dificultad no tiene por qué aumentar exclusivamente mediante kilos. Podemos modificar amplitud, velocidad, contexto, duración o incertidumbre. Lo importante es que la progresión tenga relación con aquello que genera miedo.
Durante ese proceso tampoco necesitamos exigir ausencia total de dolor. Si cada exposición solo se considera satisfactoria cuando no existe ninguna molestia, podemos reforzar indirectamente la idea de que sentir dolor significa que el movimiento sigue siendo peligroso.
El objetivo es generar experiencias suficientemente tolerables como para que el paciente pueda comprobar que movimiento, dolor y daño no mantienen siempre una relación directa.
Esto exige dosificación. Una exposición demasiado sencilla puede no cuestionar ninguna expectativa; una experiencia excesivamente amenazante puede aumentar la evitación. El punto de partida debe permitir enfrentarse al movimiento sin convertir la sesión en una prueba que el paciente sienta que tiene que soportar a cualquier precio.
Este aspecto ayuda a entender mejor qué podemos esperar de la exposición in vivo.
Cuando se ha comparado con otras estrategias de ejercicio progresivo en dolor lumbar crónico, la exposición ha mostrado efectos especialmente interesantes sobre variables relacionadas con miedo, catastrofismo y percepción de peligrosidad. La superioridad sobre dolor y discapacidad, en cambio, es menos consistente.
Esto no convierte la intervención en poco útil. Significa que debemos evaluar el resultado que realmente estamos intentando modificar.
Imaginemos que un paciente continúa calificando su dolor lumbar con una intensidad similar, pero vuelve a agacharse, levantar objetos y realizar actividades que llevaba meses evitando. Si nuestro único indicador de éxito es la escala de dolor, podríamos interpretar que el tratamiento apenas ha funcionado cuando su comportamiento y su función han cambiado considerablemente.
La exposición gradual no necesita demostrar que una actividad nunca volverá a doler. Puede ayudar al paciente a descubrir que es capaz de realizarla y que la consecuencia temida no ocurre necesariamente.
Existe también el riesgo de utilizar la kinesiofobia como explicación para cualquier dificultad durante una rehabilitación.
Un paciente puede evitar correr porque tiene miedo, pero también porque todavía no dispone de fuerza suficiente, porque la rodilla se irrita con esa carga o porque aún no ha recuperado la capacidad necesaria para tolerar impactos repetidos. Interpretar automáticamente cualquier evitación como un problema psicológico sería tan simplista como atribuirla exclusivamente a una estructura.
Antes de plantear una exposición específica conviene distinguir qué parece limitar realmente la actividad. La estrategia gana interés cuando encontramos una discrepancia clara entre la capacidad disponible y aquello que el paciente evita por la amenaza que atribuye al movimiento.
También podemos combinar ambos componentes. Si existe déficit físico y miedo, el programa puede desarrollar simultáneamente fuerza y exposición. No tenemos que esperar a conseguir una capacidad física “perfecta” para empezar a trabajar la confianza, ni ignorar déficits objetivos porque hayamos detectado kinesiofobia.
Una jerarquía tiene sentido únicamente si termina acercándose a las actividades importantes para esa persona.
En un paciente con dolor lumbar puede significar volver a levantar peso desde el suelo. En otro, jugar con sus hijos. Después de una lesión deportiva puede implicar saltar, entrar en contacto con un adversario o realizar nuevamente el gesto durante el que ocurrió la lesión.
Por eso, las últimas fases suelen necesitar menos apariencia de “ejercicio terapéutico” y más parecido con la vida real. Cambia el contexto, aparece incertidumbre y el paciente deja de controlar cada variable de la tarea.
En FisioCampus, el área de ejercicio terapéutico y entrenamiento ofrece contenidos relacionados con la progresión del ejercicio y la recuperación de capacidades dentro de la rehabilitación.
La exposición gradual no pretende convencer verbalmente al paciente de que no debe tener miedo. Tampoco consiste en obligarle a realizar aquello que evita. Su interés está en diseñar experiencias progresivas en las que pueda comprobar qué ocurre cuando vuelve a enfrentarse a esos movimientos.
Porque en determinados pacientes podemos recuperar fuerza, movilidad y tolerancia física y seguir teniendo una rehabilitación incompleta. La capacidad que falta puede ser precisamente volver a hacer aquello que el paciente todavía considera peligroso.
