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Cuando una persona mayor presenta debilidad, pérdida de masa muscular o dificultades funcionales, el ejercicio terapéutico suele ocupar un lugar central en el tratamiento. Sin embargo, todavía es frecuente que la edad avanzada conduzca automáticamente hacia programas muy conservadores: poca resistencia, muchas repeticiones y progresiones lentas por temor a utilizar intensidades elevadas.
La prudencia tiene sentido cuando existen fragilidad, comorbilidades o poca experiencia previa con ejercicio. El problema aparece cuando ser prudente termina significando entrenar por debajo de la capacidad real del paciente.
En sarcopenia y dinapenia no buscamos simplemente que la persona se mantenga activa. Queremos recuperar o preservar fuerza, masa muscular y capacidad para resolver tareas cotidianas. Y para provocar esas adaptaciones, el estímulo necesita ser suficiente.
Aunque suelen aparecer juntas, pérdida de masa muscular y pérdida de fuerza no son equivalentes. Una persona puede mostrar una reducción considerable de fuerza sin que el cambio en masa muscular explique por completo ese deterioro. De ahí la utilidad del concepto de dinapenia para describir la pérdida de fuerza asociada al envejecimiento.
Esta distinción tiene consecuencias para el tratamiento. Si observamos únicamente la cantidad de masa muscular, podemos pasar por alto cambios relacionados con la función neuromuscular y la capacidad de producir fuerza. Del mismo modo, aumentar masa muscular no garantiza por sí solo que una persona mejore suficientemente su capacidad para levantarse de una silla, subir escaleras o recuperar el equilibrio.
Por eso la valoración debería combinar información sobre composición muscular, fuerza y rendimiento físico cuando sea posible. Pruebas como la fuerza de prensión, el chair stand, la velocidad de marcha o medidas específicas de fuerza de miembros inferiores ayudan a comprender qué componente está limitando más al paciente.
El programa de ejercicio debería responder después a ese déficit, no simplemente a la edad que figura en su historia clínica.
Las intensidades moderadas son capaces de producir mejoras en personas mayores y tienen un lugar evidente cuando comenzamos a entrenar a alguien desacondicionado. Pero que una carga moderada funcione no significa que debamos permanecer indefinidamente en ella.
Las comparaciones entre diferentes intensidades muestran que el entrenamiento de fuerza de mayor intensidad puede ofrecer ventajas especialmente relevantes para mejorar la fuerza de los miembros inferiores. Al mismo tiempo, la investigación disponible no muestra que entrenar con intensidades elevadas, cuando existe una selección y progresión adecuadas, implique necesariamente un aumento de eventos adversos frente a programas de menor intensidad.
Esto obliga a separar dos conceptos que a veces mezclamos: carga alta y carga inapropiada.
Una resistencia elevada para una persona entrenada puede ser completamente tolerable. Una resistencia aparentemente baja puede resultar excesiva para una persona frágil que acaba de iniciar ejercicio. La seguridad no depende exclusivamente del porcentaje de 1RM, sino de la capacidad inicial, la técnica, las comorbilidades, la velocidad de progresión y la supervisión.
La pregunta, por tanto, no debería ser si una persona de 75 u 80 años puede entrenar pesado. Debería ser si esa persona concreta está preparada para hacerlo y qué necesitamos desarrollar antes de llegar allí.
Una persona con sarcopenia avanzada, antecedentes recientes de caídas y baja tolerancia al esfuerzo probablemente no comenzará realizando las mismas cargas que una persona mayor independiente que lleva años entrenando. Esto es evidente. Sin embargo, ambos pueden necesitar progresión.
En los pacientes con menor reserva funcional, las primeras semanas pueden centrarse en familiarización, técnica y tolerancia. Levantarse de una silla, realizar una prensa de piernas con una resistencia manejable o trabajar extensores de rodilla puede representar inicialmente un estímulo considerable.
A medida que la persona se adapta, mantener exactamente la misma carga deja de ser entrenamiento progresivo.
Aquí aparece uno de los errores más frecuentes: mejorar la tolerancia sin modificar posteriormente la prescripción. El paciente completa cada vez con mayor facilidad las mismas dos o tres series, pero el programa permanece invariable durante meses. Hemos conseguido que el ejercicio sea cómodo, aunque quizá haya dejado de ser suficientemente estimulante.
En personas muy mayores también se han observado mejoras de fuerza y función con programas progresivos realizados con máquinas y otras modalidades de resistencia. La edad cronológica, por sí sola, no debería utilizarse como criterio para impedir esa progresión.
Trabajar con porcentajes de 1RM puede ser útil, pero en consulta no siempre necesitamos realizar una prueba máxima para prescribir ejercicio con criterio.
Podemos utilizar repeticiones en reserva, percepción del esfuerzo, velocidad de ejecución y evolución del rendimiento para ajustar la intensidad. Si un paciente completa doce repeticiones cuando probablemente podría realizar veinte, tenemos información suficiente para sospechar que la carga puede estar siendo demasiado baja si nuestro objetivo principal es desarrollar fuerza.
En cambio, si las últimas repeticiones son exigentes, la técnica permanece aceptable y el paciente mantiene una buena respuesta durante y después de la sesión, podemos progresar sin necesidad de perseguir constantemente un número exacto.
La dosificación también debe considerar la recuperación. En personas con poca experiencia o baja reserva funcional puede ser preferible comenzar con un volumen reducido y aumentarlo gradualmente. Conforme mejora la tolerancia, podemos progresar resistencia, número de series o complejidad, evitando aumentar todas las variables simultáneamente.
La intensidad suficiente no es una cifra fija: es una relación entre el estímulo y la capacidad actual de la persona.
Aumentar la fuerza en una máquina tiene valor, pero la rehabilitación geriátrica no termina ahí. Una persona necesita utilizar esa capacidad para levantarse, caminar con mayor seguridad, subir escalones, cargar objetos o reaccionar ante una pérdida de equilibrio.
Por eso, el entrenamiento de fuerza debería convivir con tareas funcionales y, cuando sea apropiado, con ejercicios que exijan producir fuerza con mayor rapidez. La potencia muscular disminuye de forma importante con el envejecimiento y puede tener una relación especialmente relevante con muchas actividades cotidianas.
Esto tampoco significa convertir cada sesión en un circuito complejo. Podemos utilizar ejercicios básicos y progresarlos con intención. Una sentadilla asistida puede evolucionar hacia levantarse con menos ayuda, mayor resistencia o una fase concéntrica más rápida. Una prensa puede aumentar progresivamente su carga. Un ejercicio de escalón puede avanzar en altura, resistencia o velocidad según la capacidad del paciente.
La transferencia no aparece por utilizar ejercicios que “parecen funcionales”, sino por desarrollar las capacidades necesarias para la función.
Entrenar con intensidad no significa ignorar el contexto médico. Antes de progresar necesitamos considerar estabilidad cardiovascular, respuesta hemodinámica, dolor, estado articular, antecedentes de caídas, medicación y cualquier condición que pueda modificar la tolerancia al esfuerzo.
También debemos diferenciar dificultad de señal de alarma. Que las últimas repeticiones cuesten es esperable durante un entrenamiento de fuerza. Dolor torácico, síncope o presíncope, disnea desproporcionada, alteraciones neurológicas agudas o una respuesta cardiovascular anormal requieren detener la sesión y valorar la necesidad de derivación.
Entre ambos extremos existe un amplio margen para entrenar.
En FisioCampus, el área de ejercicio terapéutico y entrenamiento permite profundizar en los principios de prescripción, dosificación y progresión que resultan especialmente relevantes cuando trabajamos con poblaciones de diferente capacidad física.
La idea final es sencilla: proteger a una persona mayor no significa evitar que realice esfuerzos. En determinados casos, el verdadero riesgo terapéutico puede ser mantener durante demasiado tiempo un estímulo que ya no resulta suficiente para producir adaptación.
La fragilidad y la sarcopenia exigen individualización. Pero individualizar no significa entrenar siempre suave; significa encontrar el nivel desde el que el paciente puede empezar y construir, progresivamente, la capacidad para hacer más.
