La artrosis de la articulación carpometacarpiana (CMC) del pulgar, también conocida como articulación trapeciometacarpiana o Rizartrosis, causa dolor y rigidez y se produce a edad avanzada, predominantemente en las mujeres, más que en los hombres, acarreando dificultad para realizar las pinzas lateral, simple y trípode.
Cuando el alivio del paciente no se mantiene por tiempo prolongado luego del manejo conservador - que incluye la medicación antinflamatoria, el uso de férulas, modificaciones de la actividad, educación en pausas activas y ejercicios, entonces puede ser apropiado la indicación de una artroplastia para aliviar los síntomas y mejorar la función.
Indicaciones para la cirugía
Cuando un paciente presenta las siguientes características es sugestivo una intervención quirúrgica para la artroplastia CMC:
- Dolor incapacitante en la base del pulgar, como resultado de artrosis, artropatía post traumática o artritis reumatoidea (AR), ya que la mayoría de estas cirugías son realizadas para enfermedades degenerativas y en forma menos frecuente, en enfermedades sinoviales.
- Inestabilidad dorsoradial (subluxación o luxación) del primer metacarpiano sobre el trapecio que conduce a una deformidad por hiperextensión en la CMC del pulgar.
- Rigidez y amplitud del movimiento limitada del pulgar (a menudo una contractura en aducción).
- Disminución de la fuerza de agarre y de pinza debido al dolor o la subluxación CMC.
- Cuando no es apropiada la artrodesis de la CMC.
Procedimientos Quirúrgicos
Entre los procedimientos quirúrgicos que se pueden realizan en la Rizartrosis o Artritis Reumatoidea:
Antecedentes y Opciones Quirúrgicas
El tipo de procedimiento seleccionado depende del grado de laxitud ligamentaria, del grado de destrucción de las superficies articulares, de la patología subyacente y de las demandas impuestas sobre la mano en el post operatorio.
La artrodesis, más que la artroplastia, es una opción para los pacientes que utilizan las manos para actividades ocupacionales de alta demanda. Sin embargo, para los pacientes cuyas actividades imponen esfuerzos menores sobre las manos, existen varios procedimientos sobre los tejidos blandos y óseos que alivian el dolor y reestablecen la estabilidad de la articulación, preservando la movilidad en la base del pulgar.
En el caso de la AR, el mantenimiento de una parte de la movilidad de la articulación es particularmente importante, ya que suele carecer de la movilidad de otras articulaciones de la muñeca y mano.
Los procedimientos para esta intervención quirúrgica de la CMC corresponden a tres grandes categorías: reconstrucción ligamentaria, resección trapezoidal/ interposición tendinosa o artroplastia de suspensión (habitualmente con reconstrucción ligamentaria) y artroplastia con reemplazo articular (de superficie o reemplazo articular total) de la articulación CMC con componentes protésicos cementados.
La reconstrucción ligamentaria sola es utilizada cuando existe dolor e inestabilidad, con pequeña o ninguna pérdida de cartílago articular. Entre las muchas variantes, la artroplastia de resección trapezoidal/ interposición tendinosa, es el abordaje de tratamiento utilizado con mayor frecuencia cuando hay una subluxación y pérdida del espacio articular, debido al deterioro del cartílago. Por su parte, la resección del trapecio, en combinación con la reconstrucción ligamentaria, pero sin interposición tendinosa, también ha sido un procedimiento quirúrgico efectivo.
Este tipo de cirugía con componentes protésicos rígidos es una alternativa a este mismo tipo de cirugía con resección trapezoidal/ interposición tendinosa, para algunos pacientes con artrosis CMC, quienes requieren mejorar la pinza, pero no necesitan utilizar la mano para actividades de alta demanda o de alto impacto. Para poder someterse a este tipo de cirugía de reemplazo articular, el paciente debe tener una reserva de hueso de buena calidad y si no es buena, como suele ocurrir en los pacientes con AR, la fijación con cemento de los componentes protésicos puede no resultar exitosa.
Este tipo de cirugía con implantes de silicona era considerada una opción viable, pero actualmente no es muy utilizada, debido a los problemas de luxación y al desgaste de la silicona.
Debido a que la inestabilidad (hiperextensión) y la artrosis de la articulación MCF se asocian al sobre uso y a la AR, además de la reconstrucción de la articulación CMC, se realiza la estabilización concomitante con un alambre de Kirshner temporal o la artrodesis de la articulación MCF.
Manejo Post Operatorio
El objetivo de la rehabilitación es la adquisición de la suficiente movilidad del pulgar para realizar las actividades funcionales mientras se mantiene su estabilidad en la articulación para realizar un agarre y pinza fuerte. Pueden transcurrir hasta seis años de la cirugía para que un paciente alcance resultados óptimos.
Inmovilización
En todos los procedimientos se inmovilizan el pulgar y la mano en el post operatorio, con un vendaje compresivo acolchado y se mantiene elevada la mano durante varios días para controlar el edema.
Después de remover el vendaje post operatorio, la mano es colocada en una valva removible, con la articulación CMC inmovilizada en abducción de 40° a 60°, ligera flexión y la muñeca en posición neutra, con la articulación interfalángica (IF) libre.
El tiempo de inmovilización continua depende de la cirugía. El período varía desde 7 a 10 días tras la artroplastia articular total hasta de 3 a 5 semanas tras la artroplastia con reconstrucción ligamentaria/ interposición tendinosa o la artroplastia de superficie con implantes protésicos.
Transcurridas 3 a 6 semanas de la cirugía, la valva se retira varias veces durante el día para realizar los ejercicios. A partir de la 8va a 12va semana, mientras el paciente utiliza la mano para actividades funcionales, se descontinúa gradualmente el uso de la valva durante el día. La utilización de una férula durante la noche para estabilizar el pulgar continua durante 8 a 12 semanas o hasta que la articulación sea estable y fundamentalmente indolora.
Tratamiento Fisioterapéutico
Para la artroplastia de reconstrucción ligamentaria/ transferencia tendinosa, la forma más común de este tipo de cirugía para la CMC, el tratamiento de Fisioterapia se aborda de la siguiente manera:
Fase de Máxima Protección
El foco de la rehabilitación de las primeras seis semanas es controlar el dolor y el edema y mantener la amplitud de movimiento en las articulaciones no inmovilizadas con ejercicios de movilidad activa.
Se iniciará la movilidad, con protección, de la CMC cuando sea posible remover la férula.
Después de la artroplastia con transferencia tendinosa, no se inicia la amplitud de movimiento protegida hasta alrededor de 3 a 6 semanas, para que los tejidos blandos reconstruidos cicatricen adecuadamente.
Tras la artroplastia articular total, la amplitud de movimiento puede iniciarse alrededor de la primera semana del post operatorio, debido a la estabilidad inherente de las prótesis cementadas con diseño tipo bola y cavidad.
Cuando sea posible remover la férula para realizar ejercicios, se deberá iniciar con la amplitud de movimiento activa de la muñeca en todas las direcciones y con abducción y extensión activas del la articulación CMC; luego agregue la oposición y la flexión y extensión MCF activa, asegurándose de posicionar el componente de movilidad en la articulación, para evitar compensaciones.
Fase de Protección Moderada y Mínima
Para restablecer la movilidad funcional de la mano y la muñeca se debe continuar con los ejercicios de amplitud de movimiento activo, incrementando gradualmente los rangos.
Alrededor de la 8va semana se podrán incluir ejercicios de autoestiramiento o colocar una férula que mantenga los rangos articulares ganados y favorezca su incremento, sólo si se aprecia limitación funcional.
Para recuperar la fuerza y el uso funcional de las estructuras en cuestión, se indicarán ejercicios isométricos con énfasis en la abducción y extensión, aproximadamente a la 8va semana post operatoria.
Si la articulación CMC es estable y se encuentra libre de dolor, se progresará a ejercicios de resistencia dinámica para recuperar la fuerza de puño y pinza.
Entre la 8va y 12ava semana se promoverá el uso de la mano gradualmente para actividades de la vida diaria livianas sin la férula, tales como abotonar y desabotonar.
Se continuará fomentando el uso de la mano para actividades de la vida diaria livianas y moderadas durante las siguientes 4 a 6 semanas y la persona podrá regresar a sus tareas livianas a los 3 o 4 meses y retomar la mayoría de sus actividades funcionales a los 4 ? 6 meses de post operatorio.
Precauciones Tras la Artroplastia Carpometacarpiana del Pulgar
- Inicialmente no se deberá realizar la flexión CMC completa con la aducción (deslizar el pulgar por la palma hacia la base del meñique), dado que este movimiento coloca una carga excesiva sobre la cara dorsal de la cápsula articular y sobre la reconstrucción ligamentaria. Es apropiado iniciarse con oposiciones del pulgar hacia los pulpejos de los otros dedos antes que la oposición (hacia la base del meñique).
- Cuando se realicen estiramientos para aumentar la abducción o la extensión CMC, se deberá aplicar la fuerza al primer metacarpiano no a la falange proximal, para evitar la hiperextensión o el compromiso de la articulación MCF y se deben seguir las mismas recomendaciones al realizar los ejercicios de baja resistencia.
- Es necesario evitar las pinzas y agarres de fuerza por lo menos los primeros 3 meses tras la cirugía.
- Se modificarán las actividades de la vida diaria, para limitar las cargas pesadas.
- En cualquiera de los tipos de cirugía que se apliquen, enfatizar en el uso y función de la mano con patrones de movimientos correctos, que no conlleven a compensaciones, sobretodo la hiperextensión de la MCF o Interfalángica del pulgar y muñeca, siempre será una prioridad.
Es importante recalcar que los buenos resultados de este tipo de cirugía siempre serán medidos en cuanto a la funcionalidad de la mano y la estabilidad de la articulación durante su uso, sobre todo en los casos de AR, por lo que recurrir al apoyo de la Terapia Ocupacional, como parte del equipo terapéutico, siempre será una buena opción para el paciente.
Estos son los aspectos más relevantes a tomar en cuenta durante el tratamiento fisioterapéutico cuando se está en presencia de una cirugía de este tipo, sin embargo, se aceptarán sugerencias por parte del cirujano o terapeuta ocupacional, ya que los objetivos terapéuticos se pudieran replantear en caso de una eventualidad quirúrgica o en relación a la ocupación y/o función de cada paciente.
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