Dada la alta incidencia de trastornos temporomandibulares y de los efectos positivos demostrados en anteriores estudios en los que aplicando diferentes técnicas (manipulación osteopáticas, técnicas de energía muscular,...) en la región cervical alta se consiguen mejorar los síntomas en la ATM, a continuación se presenta un resumen de un estudio piloto que se llevó a cabo en la Universidad de Zaragoza para demostrar cuál es el efecto de realizar un deslizamiento de C0 respecto C1 sobre la ATM. ¿Quieres aprender a hacer la evaluación clínica completa de la articulación temporomandibular? Pulsa aquí.
Epidemiología de los Trastornos Temporomandibulares
Los trastornos temporomandibulares (TTM) se caracterizan por el dolor en los músculos de la masticación y/o en la articulación temporomandibular (1). Se puede presentar un dolor continuo, un dolor a la palpación y/o dolor a la función. Los síntomas que con frecuencia acompañan al dolor son sonidos articulares (?clic? o crepitación) y limitaciones o desviación en apertura de la mandíbula. Los subtipos más comunes de TTM son el dolor miofascial y la artralgia, seguidos por desplazamientos del disco(2).
Sobre el 60 - 70 % de la población tiene por lo menos un signo de los TTM. Sin embargo, únicamente uno de cada cuatro es consciente. Por otra parte, sólo alrededor del 5% de los afectados busca tratamiento, de los cuales la mayoría son mujeres (4:1 ) (3). Estos TTM pueden ocurrir a cualquier edad, no obstante se producen mayormente en personas jóvenes.
La cervicalgia es un problema muy frecuente, con una prevalencia puntual del 13 % y una prevalencia a lo largo de la vida del 70 %. Algunos autores cifran que la prevalencia anual de dolor cervical oscila entre el 12,1 y el 45,8 % de la población. Esta elevada prevalencia puede ser debida, entre otras, al alto índice de recaídas que se producen en el dolor cervical que, según autores, se sitúa alrededor del 25 % de los casos (4).
Los TTM también están relacionados con el trastorno de la región cervical. Mansilla-Ferragut y et cols. hacen referencia a la existencia de la conexión funcional entre el sistema motor de la mandíbula (nervio trigémino) y el sistema motor cervical. (5)
El nervio trigémino transporta la mayor parte de información sensorial de la cara, la conjuntiva, cavidad oral, así como la inervación motora de los músculos responsables de la masticación. Los estímulos propioceptivos y nociceptivos de las ramas posteriores de los primeros tres nervios cervicales con ramas del nervio trigémino permiten una coordinación neuromuscular precisa. (5-8)
Las alteraciones de la posición de la cabeza y del cuello provocan una disfunción de los movimientos mandibulares, por lo que la mandíbula y los movimientos cervicales deben ser equilibrados para aumentar la eficacia funcional (9). Los pacientes con disfunciones de la columna cervical pueden presentar dolor y disfunción en la región mandibular y facial (10-12). De hecho la mayor prevalencia de TTM se halla en pacientes con disfunciones en el raquis cervical, especialmente del raquis cervical alto (occipital-atlas) (13), cuya disfunción condiciona o provoca una alteración biomecánica de la ATM (14).
Es importante la exploración y evaluación del raquis cervical en pacientes con alteraciones de la estructura facial, ya que en ocasiones la disfunción cervical es asintomática. Respecto al tratamiento del trastorno craneomandibular, se ha estudiado la efectividad del tratamiento postural y la terapia manual combinada con un programa de ejercicios. Concretamente, en cuanto a la amplitud articular de la ATM, en estudios previos (10-11) se aplicaron técnicas sobre la musculatura masticatoria para ver su efecto en la apertura de la boca. Aunque los autores resaltan la importancia del tratamiento de la región cervical en pacientes con alteraciones craneomandibulares (12), actualmente se está intentando valorar el efecto en la amplitud de la ATM al aplicar una técnica concreta del raquis cervical (13-14).
Patología discal de la ATM
En el siguiente video te explicaremos las diferentes características relacionadas con disfunciones de la articulación temporomandibular y la forma de evaluar esta zona.
El principal trastorno que presenta la articulación de la ATM son los trastornos del complejo cóndilo ? discal. Es muy común que ocurra un desplazamiento del disco articular, incluso es la artropatía más común de la articulación de la ATM, los signos y síntomas pueden ser distintos en cada paciente y la dirección en la que ocurre el desplazamiento discal suele ser anterior, anteromedial y anterolateral.
El primer planteamiento patológico que se presenta es el desplazamiento discal con reducción, los criterios de este son:
- Ruidos articulares relaciona con la función mandibular de apertura.
- Desviación en la apertura.
- Presencia de dolor cuando se realiza movimiento articular.
- No hay restricciones en la función mandibular.
Estos solo son algunos de los criterios. Continúa viendo el video y te enseñaremos todo lo relacionado a la articulación de la ATM.
Objetivos del estudio
El objetivo del estudio es evaluar los efectos inmediatos producidos al realizar un deslizamiento articular dorsal en C0-C1, sobre la apertura, deslizamiento lateral de la boca y ángulo de cabeza adelantada.
Atendiendo a los efectos neurofisiológicos del trabajo en terapia manual ortopédica concepto Kalterborn - Evjenth, con los consecuentes efectos de disminución del dolor y relajación muscular y aumento de la movilidad articular segmentaria, proponemos la hipótesis en que realizando un deslizamiento articular dorsal de C0- C1 obtenemos mejoras en la movilidad articular de la articulación temporomandibular y en la posición de la cabeza.
Procedimiento de la investigación
Para este estudio se hizo una selección de 14 pacientes que cumplían los criterios de inclusión (tener entre 18-50años, haber leído el folleto informativo y firmado el consentimiento informado y ser sujetos asintomáticos).
Se hicieron dos grupos: uno experimental (en el cual se realizaba la técnica de deslizamiento) y otro control en el que se tomaron las medidas pero simplemente el fisioterapeuta de quedó en la cabecera de la camilla sin realizar el deslizamiento.
Las mediciones se realizaron antes y después de la aplicación de la técnica y fueron: apertura de la boca y deslizamiento lateral medidas con un calibre y medición del ángulo de cabeza adelantada mediante una fotografía en plano sagital que posteriormente nos daría el ángulo gracias al análisis con un software de gestión y análisis de vídeos y fotos deportivas.
La técnica utilizada fue un deslizamiento dorsal de C0 respecto C1 mantenida durante 30 segundos de forma unilateral según el concepto Kaltenborn-Evjent.
Descripción de la técnica
El terapeuta se coloca en el cabecero de la camilla. Con tomas muy precisas, usando el borde radial del segundo dedo de una de las manos del terapeuta estabiliza la lámina y la apófisis transversa de C-1 y con la otra mano se coloca sobre uno de los lados de la cabeza del paciente llegando a contactar con el occipital, con el hombro del terapeuta del lado contra lateral moviliza el cóndilo articular de C-0.
En esta posición se aplica un deslizamiento dorsal mantenido grado III, primero sobre uno de los cóndilos occipitales del paciente y después sobre el otro.
Resultados de la investigación
El grupo control presenta antes del tratamiento:
- Una media en la apertura de la boca de 47,46 mm
- Una desviación lateral izquierda de 0,98 cm
- Una desviación lateral derecha de 0,94 cm
- Un ángulo craneovertebral de 46,40 grados antes del tratamiento
Después del tratamiento:
- Apertura de la boca de 47,20 mm
- Una desviación lateral izquierda de 0.94 cm
- Una desviación lateral derecha de 0,88 cm
- Ángulo craneovertebral de 46,20 grados
El grupo experimental presenta antes del tratamiento:
- Media en la apertura de la boca de 47,28 mm
- Una desviación lateral izquierda de 0,73 cm
- Una desviación lateral derecha de 0,72 cm
- Ángulo craneovertebral de 50,89 grados
Después del tratamiento:
- Media en la apertura de la boca de 47,41 mm
- Una desviación lateral izquierda de 0,84 cm
- Una desviación lateral derecha de 0,78 cm
- Ángulo craneovertebral de 52,89 grados
Análisis funcional de la ATM
En este video hablaremos sobre el análisis funcional de la articulación temperomandibular, específicamente hablaremos de test que se realizan en carga con la movilidad mandibular para evaluar los tejidos de la articulación (ATM).
- Compresión dinámica en protrusiva y apertura: Para realizar este test se debe colocar una mano en el gonión de la mandíbula y realizar una compresión craneal, hacia arriba y la otra mano debe estar ubicada sobre la cabeza del paciente, para aumentar la presión interarticular. Al mismo tiempo se le indica al paciente que realice un movimiento de protusión (mandíbula hacia adelante) y de apertura (abrir la boca).
Al pedirle al paciente que realice un movimiento de protusión se busca evaluar las superficies temporales (puede presentarse dolor, ruido, chasquido, etc.) Y con el movimiento de apertura se busca evaluar la superficie del cóndilo.
Te invito que continúes viendo el video para conocer más sobre la articulación temporomandicular (ATM).
?Discusión de los resultados
En trabajos relacionados como el descrito por Mansila-Ferragut et cols ?Immediate effects of atlanto-occipital joint manipulation on active mouth opening and pressure pain sensitivity in women with mechanical neck pain? utilizaron una muestra de 52 pacientes. En dicho trabajo obtienen un incremento medio de 3,2 mm +/- 4,1mm en la apertura vertical activa tras una manipulación osteopática de C0 ?C1 y también obtiene un aumento en el umbral del dolor a la presión en 0,07 Kg/cm2 +/- 0,4. (5)
Rodríguez C. comprobó en pacientes sin alteraciones de la ATM que tras la aplicación de la técnica de músculo energía sobre los músculos del cierre mandibular obtenía una ganancia de 1,9367 mm, frente a los 0,1667 mm que obtuvo en el grupo al cual aplicó la técnica de tensión/contratensión según L.Jones. Esto nos hace pensar en la posibilidad de ampliar nuestro estudio hacia técnicas de terapia manual ortopédica de relajación muscular para obtener resultados de mejora articular mandibular.
Encontramos que la cantidad de sujetos asintomáticos obtenidos para el estudio sea insuficiente para llegar a encontrar alguna diferencia significativa y es posible que el tiempo elegido (30 segundos) por cada lado de la articulación C0-C1 sea insuficiente para lograr un efecto inmediato en sujetos asintomáticos.
Anatomía de la articulación temporomandibular - ATM
En este video hablaremos sobre la anatomía de la articulación temporomandibular (ATM). Antes de tratar cualquier patología relacionada con esta articulación es importante conocer cómo está conformada.
Anatomía de la ATM
- Es una articulación que se define como articulación ganglimo artrodial.
- La articulación de la ATM tiene una cinemática particular, es decir rota y desplaza. Esto significa que la rotación es un movimiento que la articulación va a realizar durante los primeros 20 a 25 minutos y el movimiento de traslación se da luego de los 20 o 25 minutos.
La articulación temporomandibular se encuentra dentro del espacio del hueso temporal. El hueso temporal propiamente está compuesto por tres estructuras (mastoidea, escamosa y timpánica).
A nivel de la glena se encuentra dos tipos de estructuras:
- Estructura de carácter facilitante.
- Estructura de carácter limitante.
Para conocer más sobre este tema, te invito a que continúes viendo este video.
Conclusión
Aunque existe una diferencia significativa en varios de los movimientos estudiados, no encontramos ninguna diferencia significativa relevante que relacione un efecto inmediato de la movilización a dorsal del nivel vertebral C0-C1 con respecto a los movimientos mandibulares ni al ángulo cráneovertebral.
Se necesitan investigaciones futuras que incluyan muestras de mayor tamaño y pacientes que sufran restricción en la movilidad.
Referencias Bibliográficas
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