Hoy en día la ciencia se ha concentrado en la búsqueda de una cura para la enfermedad de Parkinson, ya sea por medio de drogas que aumentan la concentración de dopamina en las células nerviosas sobrevivientes o por cirugías quirúrgicas según sea el caso. Pero mientras se logre el éxito contundente en esta meta, los profesionales de la salud deben garantizar la mayor calidad de vida posible para el paciente durante el proceso degenerativo.
En el caso de la fisioterapia, el tratamiento consistirá en la aplicación de métodos y/o procedimientos relacionados con la reeducación y recuperación funcional dirigidas al mantenimiento y promoción de la salud. Este tratamiento obligatoriamente debe estar supervisado por un equipo multidisciplinar.
¿Qué es el Parkinson?
El Parkinson es una enfermedad degenerativa que afecta el sistema nervioso encargado de controlar el tono y movimiento muscular (trastorno de movimiento extrapiramidal). Dicha enfermedad se presenta en forma progresiva e incapacita al paciente debido a una deficiencia dopaminérgica que hoy en día sigue asociándose a la degeneración de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales en el cerebro. Se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas como la marcha festinante, temblores, rigidez, alteraciones de la postura, del equilibrio, acinesia, tienden a escribir con letras más pequeña de lo usual, existe la pérdida del olfato, alteraciones del sueño, sufren de estreñimiento, hablan en voz baja, sufren de mareos, es escasa las expresiones faciales, disfagia, alteraciones visuales, trastornos cognitivos y del ánimo, entre otros.
La utilización de técnica fisioterapéuticas no solo ayuda a disminuir el dolor y la rigidez sino también trabaja la movilidad orofacial, intestinal y cardiorespiratorio, y promueve la realización de las transferencias.
¿Qué es el Parkinsonismo?
Generalmente se le llama Parkinsonismo a las afecciones que reúnen un conjunto de signos y síntomas que normalmente está vinculado en al menos 70% a la enfermedad del Parkinson y el otro 30% se vincula con otras enfermedades neurodegenerativas. Es decir, que el hecho de que un paciente presente Parkinsonismo, no quiere decir necesariamente que sufra de la enfermedad del Parkinson, sino que presenta las características comunes de los pacientes con Parkinson, como el temblor, la acinesia, rigidez muscular, disfagia, afectación cognitiva, entre otras. Ciertamente, tanto el Parkinson como el Parkinsonismo aún no tienen cura, sin embargo, se puede diferenciar uno de otro debido a que el Parkinsonismo suele dar una respuesta totalmente distinta a la medicación que se les da a los pacientes con Parkinson. Debido a esto, el tratamiento fisioterapéutico debe ser personalizado
Fisiopatología del Parkinson
Dicho proceso es idiopático y degenerativo, se traduce en la pérdida de neuronas, ocurre por defectos que generan una falla en el control del movimiento, provocando la dificultad de movimientos y la rigidez, estas fallas se hallan básicamente en el tronco cerebral, en los ganglios basales y las vías dopaminérgicas donde existe una disminución del neurotransmisor dopamina. Los sitios que se ven afectados son el locus niger o sustancia negra el cual se despigmentan, el locus coeruleus la cual son agrupaciones pigmentarias del tronco cerebral, el cuerpo estriado, el globo pálido, tálamo, núcleo subtalámico y la vía nigro-estriada.
Los cuerpos de Lewy o inclusiones neuronales, también causan un proceso neurotóxico que deteriora la vía nigroestrial. Cabe destacar que, las enzimas que intervienen en el catabolismo de la dopamina se mantienen normales, perdiéndose el equilibrio entre la concentración de Dopamina y la Acetilcolina a favor de esta última. Los ganglios basales son estructuras del sistema motor que se vincula con la corteza cerebral, tronco cerebral y cerebelo, formado por un núcleo caudado, putamen y globo pálido, juntos forman la sustancia negra, el núcleo subtalámico y el cuerpo estriado. Su principal función es controlar la ejecución de movimientos y controlar el aspecto cognitivo de los patrones de movimiento.
Además tiene función sobre las emociones por estar conectar el tálamo con el sistema límbico. Es por ello que, el deterioro de los ganglios basales generalmente producen el descontrol motor en pacientes con Parkinson. Hay que tener en cuenta que los síntomas comienzan a percibirse cuando la destrucción de neuronas dopaminérgicas ronda el 70 %.
Estadios de la enfermedad del Parkinson según Hoehn-Yahr
Existen muchas escalas de incapacidad que dividen la enfermedad del Parkinson en etapas. A continuación se presentará la escala según Hoehn-Yahr, que diferencia 5 estadios que no necesariamente va a presentar estrictamente cada etapa. Es de importancia tomar en cuenta que no existe por ahora ninguna prueba analítica, neuroimagen o neurofisiológica que descubra la enfermedad, por lo tanto el diagnóstico es tardío ya que solo se basa en los hallazgos de la sintomatología clínica. Como consecuencia la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad.
Para identificar a un paciente con Parkinson se nombrará los estadios con cada característica y tiempo aproximado de aparición. Todo siempre varía según el paciente y condiciones ambientales en la que se encuentre. Actualmente se presume que hay un porcentaje hereditario en su aparición.
Estadio I del Parkinson
La rigidez, el temblor y la bradicinesia se consideran la tríada parkinsoniana inicial que puede durar aproximadamente 3 años, además afecta solo un lado del cuerpo de forma muy leve, tanto que aún el paciente puede llevar una vida normal. Aunque hay sus excepciones, pocos pacientes pueden presentar signos en ambos lados del cuerpo considerándose parte de otra fase más avanzada.
Estadio II del Parkinson
Aquí el estadio presenta una afectación bilateral y axial, y por lo general también una asimetría en la sintomatología, donde el hemicuerpo afectado inicialmente es el más perjudicado. Hacen acto de aparición los primeros síntomas de trastornos posturales, las cuales son: aumento de cifosis dorsal y aducción de los miembros superiores. La duración aproximada de esta etapa es de 6 años.
Estadio III del Parkinson
Es inevitable la afectación bilateral que se traduce en la disminución de reflejos posturales y de enderezamiento, además aparecen trastornos del equilibrio, congelación del movimiento, caídas espontáneas y marcha festinante. Aunque aún siguen siendo independientes en las actividades de la vida diaria en cierto modo. Dicho estadio puede durar aproximadamente 7 años.
Estadio IV del Parkinson
La afectación bilateral se hace aún más evidente con la inestabilidad postural, los medicamentos dopaminérgicos empiezan a tener efectos secundarios (fenómeno On-Off). Aumenta la incapacidad de realizar una marcha autónoma y depende mucho de ayuda de las personas encargadas del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. La duración promedio de esta fase es de 9 años.
Estadio V del Parkinson
A partir de aquí la enfermedad se puede catalogar como grave, ya completamente desarrollada, los pacientes son totalmente dependientes de sus familiares o cuidadores, en términos estaría postrado en una camilla o sillón. Este Estadio dura aproximadamente 14 años.
Tratamiento fisioterapéutico en el Parkinsonismo
Los fisioterapeutas o kinesiólogos que se encuentren con un paciente con Parkinsonismo deben tener como objetivo principal crear estrategias que le permitan moverse de una forma más sencilla con el cual también evitará tropiezos y por tanto, futuras lesiones. Otros objetivos se establecen según el estado de evolución del paciente, por eso el tratamiento es individualizado.
- Estadio I y II de Hoehn y Yahr: los objetivos principales en estos estadios son: mejorar y optimizar la movilidad del paciente junto con la flexibilidad, evitando los acortamientos musculares y retracciones tendinosas, que den lugar a la aparición de deformidades, también se debe procurar mantener una buena coordinación y evitar al máximo trastornos ortopédicos.
- Estadio III de Hoehn y Yahr: aquí se debe mantener la movilidad raquídea y de las extremidades, reeducar tanto el equilibrio como la marcha, las reacciones posturales y mejorar la coordinación, además se debe aliviar el dolor, mantener una buena capacidad respiratoria y ,mejorar la independencia del paciente en las actividades de la vida diaria.
- Estadio IV de Hoehn y Yahr: los objetivos en el presente estadio son:luchar contra las deformidades, prevenir caídas, seguir reeducando la marcha y las actitudes actitudes distónicas y por último mejorar la expresividad orofacial.
- Estadio V de Hoehn y Yahr: ya en este estadio se debe evitar las deformidades articulares, procurar mejorar la función intestinal, prevenir trastornos respiratorios, obstrucciones bronquiales, escaras, edemas y tromboflebitis, trastornos vesicoesfinterianos. Adicionalmente, se debe mantener y enseñar la independencia en los desplazamientos a la cama y al sillón.
Ejercicios en el Parkinson
Para conseguir una correcta reeducación del paciente, los ejercicios deben ser variados, dinámicos y rítmicos, como se les presenta a continuación:
Disminución de la rigidez en el Parkinson
Para disminuir la rigidez es necesario:
- Realizarle al paciente ejercicios que ayude a la mejora de la flexibilidad mediante movilizaciones analíticas de todas las articulaciones, así como a través de estiramientos musculares de la musculatura axial y de los miembros, haciendo especial énfasis en la musculatura flexora, aductores de la cadera y del hombro.
- Para relajar los músculos, se debe inducir movimientos rítmicos, lentos y de amplitud progresivamente mayor acompañado de una respiración sosegada y rítmica.
- También se puede realizar la facilitación neuromuscular tanto para aumentar el rango de movimiento como para promover el movimiento libre y natural junto con la relajación del músculo. Todo esto se logra con técnicas de iniciación rítmica, inversiones lentas y en los casos en los que no exista hipertonía, se pueden desarrollar técnicas de estabilización rítmica. Hay que tomar en cuenta que al mejorar la postura y las respuestas de equilibrio pueden aumentar el rango articular, así como el empleo de técnicas tales como la masoterapia relajante y la termoterapia el cual produce vasodilatación, favorece la nutrición celular, mejora la rigidez y alivia el dolor.
Disminución del dolor en el paciente con Parkinson
Para disminuir el dolor en pacientes con Parkinson, sobre todo en la región de los muslos, miembros superiores, cintura escapular y zona cervical, puede ser muy beneficioso el uso de: masoterapia, TENS y termoterapia
Postura del paciente con Parkinson
En la Postura del paciente con Parkinson predomina la cifosis dorsal, la cabeza adelantada, aducción y flexión de caderas y hombros, flexión de rodillas y codos, oposición del pulgar y flexión metacarpofalángicas. Es por ello que es de vital importancia corregir o mantener una sana postura en estos pacientes para evitar a futuro una alteración postural que lo perjudique aún más. Los ejercicios que se pueden realizar para lograr el objetivo mencionado son:
- Se necesita un espejo para que el paciente tome conciencia de la mala postura que está tomando, y de la corrección de ésta, por medio de estímulos audiovisuales
- Se debe realizar estiramientos y fortalecimiento de la musculatura afecta
- No se debe dejar a un lado la musculatura del tronco, por lo que se debe estimular la realización de ejercicios de movilización de la región cervical y torácica, para corregir la proyección de la cabeza y el aumento de la cifosis dorsal.
Función respiratoria del paciente con Parkinson
Dada a la rigidez de la musculatura involucrada en la respiración, la hipocinesia y la alteración del reflejo de la tos, aparece una alteración de la mecánica ventilatoria que aumenta las complicaciones en el paciente. Para mejorar la ventilación del paciente de pueden realizar ejercicios como:
- Ejercicios de respiración diafragmática
- Ejercicios de expansión costal
- Ejercicios combinados con ciclos respiratorios.
- Programa de estiramientos de los músculos pectorales
Estos ejercicios deberán ser realizados al inicio, durante y tras la realización del resto de ejercicios que se lleven a cabo durante la sesión
Equilibrio y reacciones posturales del paciente con Parkinson
Debido a la disminución de base de sustentación por la adducción de los pies y la modificación de la línea de la gravedad por la postura en flexión el cual recae sobre la parte anterior del pie, se debe reeducar las reacciones posturales y el equilibrio para así estimular las respuestas de enderezamiento por medio de: ejercicios tanto pasivos como activos. que involucren desplazamientos laterales y anteroposteriores , el uso del método unipodal y/o bipodal a la hora de lanzar una pelota o realizar transferencias de peso y por último, las movilizaciones simultáneas de todos los miembros (superior e inferior).
Movimiento en el paciente con Parkinson
Cuando el paciente con Parkinson presenta movimientos lentos, con amplitud disminuida, sin soltura ni autonomía, se habla de incoordinación motora el cual puede mejorar con los siguientes ejercicios:
- Se debe primero atraer la atención del paciente para que realice movimientos amplios con repetición y de forma rítmicos.
- Para disminuir el movimiento lento caracterizada por el Parkinson se debe estimular la movilidad activa y coordinada del tronco y las extremidades
- Los ejercicios de apertura de puños de forma alternativa, la oposición del pulgar, la coordinación de ambas manos y de los miembros tanto inferiores como superiores.
Marcha en el paciente con Parkinson
En el Parkinson la Marcha tienen a ser festinante (apresurada) y tiende a persistir aun cuando se restaura el rango de movimiento. Se debe observar constantemente la marcha del paciente para identificar las alteraciones y así realizar un buen plan fisioterapéutico para su corrección.
- Cuando el paciente se sienta inseguro con el primer paso se debe estimular con órdenes que lo animen y mantengan su atención. Se le indica al paciente que dé el primer paso como si hubiera un obstáculo frente a él, luego estimular el balanceo hacia delante y atrás antes de iniciar la marcha sin moverse del sitio. Posteriormente, se insistirá que mantenga una separación adecuada de los pies.
- Usando unas huellas en el suelo se marcan la forma en que se quiere que el paciente dé los pasos, incentivando los pasos cortos y a veces acelerados. Se contarán los pasos en su recorrido para que luego con cada repetición se vaya acortando la cantidad de pasos bajo el mismo recorrido.
- Para disminuir la altura del paso se pueden usar obstáculos con una altura adecuada a lo que se desea lograr, que es la tripleflexión de los miembros inferiores de forma alterna.
- Los estímulos verbales deben estar siempre presentes para que el paciente tome atención cuando lo está haciendo bien y cuando no, se trata de guiarlos a lo que es correcto.
- Como no existe o es escaso el balanceo adecuado de los pies en la marcha (juego talón-punta), se debe concientizar al paciente en el apoyo correcto talón-punta. Sin olvidar los movimientos de rotación del tronco, la disociación de cinturas y el balanceo de brazos, corrigiendo la antepulsión de hombros, así como trabajar la marcha con obstáculos, paradas, cambios de dirección, escaleras, rampas, entre otros.
- En las transferencias se le debe enseñar al paciente la secuencia correcta de pasos a realizar para pasar del decúbito prono a supino, también los pasos para la sedestación y bipedestación.
Entrenamiento aeróbico cardiorrespiratorio, movilidad orofacial y estreñimiento del paciente con Parkinson
Las actividades aeróbicas favorecerá la mejoría de su capacidad cardiorrespiratorio con ejercicios de 30 min varias veces a la semana.
Dado a la rigidez que caracteriza a los pacientes con Parkinson y a la bradicinesia, con frecuencia se presenta alteraciones de la deglución, masticación, movilidad ocular y facial. Los ejercicios a continuación permiten mejorar la movilidad facial, empezando con masoterapia de la musculatura del cuello, hombros y cara, ejercicios para aumentar la flexibilidad y expresión facial (realización de gestos delante de un espejo), ejercicios de masticación y deglución (primero con sustancias líquidas y más adelante sólidas), movimientos selectivos de los músculos de la cara.
El estreñimiento es un problema que frecuentemente es dado por la disminución del estímulo peristáltico del intestino grueso combinado con el efecto de los medicamentos, es preciso evitar esto por medio de ejercicios de potenciación de la musculatura abdominal y masajes profundos siguiendo siempre el trayecto del colon.
Conclusión del Parkinson y el Parkinsonismo
Aunque aún no existe ninguna prueba analítica, de neuroimagen o neurofisiológica que identifique la enfermedad de Parkinson y el Parkinsonismo, día a día van naciendo nuevas alternativas para su tratamiento, pero siempre hay que tener en cuenta que los estudios que se han realizados sobre la eficacia del tratamiento de fisioterapia en dichas patologías, muestran una gran eficacia en el mejoramiento de la sintomatología del paciente, y así optimizar su calidad de vida. Por lo tanto, un abordaje multidisciplinario y precoz influirá de manera positiva en pacientes con Parkinson y Parkinsonismo. No se debe olvidar que siempre la actividad física permite mantener en buen estado las capacidades, autonomía físicas y psíquicas.
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