Hipoterapia en Parálisis Cerebral

Desde hace más de 60 años se está aplicando en patologías tales como la parálisis cerebral, autismo o síndrome de Down (entre otras) una terapia conocida con el nombre de hipoterapia o equinoterapia. Pero ¿qué es exactamente esta técnica?, ¿es lo mismo que la equitación deportiva?, ¿en qué principios se basa para llegar a considerarse una herramienta terapéutica?, ¿cuáles son los requisitos necesarios para que sea efectiva?, ¿existe evidencia científica suficiente que avale esta técnica? A lo largo de este artículo abordaremos esta y más preguntas basándonos en una de las aplicaciones más comunes de la terapia que es en el caso de niños con parálisis cerebral (PC). 

¿Qué es la Parálisis Cerebral?

La parálisis cerebral (PC) es un conjunto de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura debido a desórdenes permanentes, pero no progresivos, en un cerebro inmaduro o en desarrollo. Es la principal causa de discapacidad motora en niños llegando a alcanzar una prevalencia de 2-3 de cada 1000 nacidos vivos ^{(1, 2)}. La principal secuela es la incapacidad para realizar movimientos voluntarios y un consecuente retraso en el desarrollo de las habilidades motoras (capacidad para moverse de forma voluntaria y coordinada).^{(3, 4)} En algunos casos puede además venir acompañado de una alteración de la sensibilidad, percepción, cognición, comunicación, comportamiento, epilepsia, además de otros problemas visuales, auditivos y del habla, así como de aprendizaje.⁽¹⁾

Aunque la etiología de la PC no está del todo clara en algunos casos, suele ser consecuencia de un daño cerebral que ocurre durante el embarazo, el parto o en la etapa preescolar de niños y niñas. Está asociada a infecciones, problemas de salud de la madre (HTA durante el embarazo), trastorno génico o cualquier interferencia en el desarrollo. Están en riesgo de padecer esta enfermedad los bebes prematuros de bajo peso, mellizos y trillizos. Los lactantes pueden sufrir daño también a consecuencia de intoxicación con plomo, meningitis bacteriana, alimentación inadecuada, zarandeos, caídas o accidentes de tráfico.⁽³⁾

En líneas generales podemos clasificar la patología en:^{(2, 3)}

• Parálisis cerebral espástica (tetraplejia, diplejía, hemiplejia): se presenta con rigidez y dificultades de movilidad.
• Parálisis cerebral atetoide o discinética: caracterizada por movimientos involuntarios y descontrolados debido a un tono muscular fluctuante y la persistencia de los reflejos arcaicos.
• Parálisis cerebral atáxica: se presenta con ataxia, dismetría, descoordinación y síndrome cerebeloso completo (con alteración del sentido del equilibrio y la percepción de profundidad).
• Parálisis cerebral hipotónica: caracterizada por hipotonía muscular e hiperreflexia osteotendinosa que persiste a partir de los 2-3 años. Esta forma es menos frecuente.
• Parálisis cerebral mixta

La afectación depende, más que del tipo de PC, del grado de discapacidad. Mientras algunos presentan alteraciones leves, otros estarán seriamente comprometidos, dependiendo del daño cerebral. Aproximadamente un 70% de los niños que la padecen tienen espasticidad caracterizada por un excesivo tono muscular, restricción en los movimientos y distribución anormal del tono postural, derivando en asimetrías de tronco, extremidades y malas posturas.⁽²⁾

El abordaje de estos pacientes debe hacerse siempre desde una perspectiva multidisciplinar en la que participen todos los profesionales (neuropediatra, terapeuta ocupacional, ortopeda, fisioterapeuta, psicólogo, logopeda, pediatra de atención primaria y los especialistas pertinentes) para hacer una valoración conjunta y lograr el máximo potencial desarrollo del niño a partir de un tratamiento individualizado. Y es que, aunque en la actualidad la PC no tiene cura, existen numerosos recursos y tratamientos para mejorar la calidad de vida de los que lo padecen.⁽³⁾

¿Qué es la hipoterapia o equinoterapia?

Se define como una forma de terapia física, ocupacional y del habla especializada en la que se emplea la figura del caballo en el tratamiento de personas con patologías neurológicas y neuromusculares. El sentido terapéutico de la técnica viene dado tanto por el movimiento del caballo como por el entorno creado a su alrededor así como por la intervención de profesionales especializados que adecúan esta práctica terapéutica a las características específicas de cada paciente y facilitan el proceso de rehabilitación. ^(5-7)

El uso de esta técnica terapéutica se remonta a siglos atrás, datando los primeros informes de la antigua Grecia, donde en el año 460-377 a. C. Hipócrates ya redactó un capítulo de un libro donde hablaba del "Ejercicio natural" y dentro de esta diciplina mencionaba los beneficios de la monta a caballo. En 1569, en Italia, Hyeronimus Mercurialis (médico, naturista, filósofo y pedagogo) escribió un artículo "El arte de la Gimnasia" donde ya mencionaba el caballo y la equitación. Pero no es hasta los años 50-60 cuando esta práctica terapéutica empieza a introducirse en Europa. En 1952, Liz Hartel ganó una medalla de plata en deportes ecuestres y aprovechó la oportunidad para explicarle al mundo los beneficios que le había aportado la equitación a recuperarse del polio. Así se dio a conocer esta disciplina y en la década de los 60 se empiezan a crear los primeros centros de equitación terapéutica en Canadá, Estados Unidos y Europa.(6)

La técnica incluye tres modalidades que se aplican de acuerdo al estado del paciente, su compromiso neuromotor, alteración de la postura, función motora gruesa, equilibrio y tono muscular:^{(4, 6,7)}

• Hipoterapia pasiva: es en la que el niño monta en el caballo sin realizar ninguna actividad en concreto. Normalmente se realiza montaje en vela (con un monitor detrás que le asiste). Se busca conseguir que el niño se adapte al movimiento del caballo, que se aproveche de las oscilaciones, calor corporal y cambios de ritmo a los que se le somete durante la monta. Es por ello importante que se realice sin montura para potenciar estos efectos. 

• Hipoterapia activa: necesita de la asistencia de un profesional sanitario (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta o logopeda) que paute las tareas y del cuidador del caballo que será el encargado de dirigir al caballo durante cada momento. En esta modalidad se realizan ejercicios neuromusculares para trabajar el equilibrio, musculación, simetría y coordinación psicomotriz mediante juegos, cambios en el tipo de paso, tempo, cadencia, direcciones o actividades con juguetes que desafíen al jinete a usar las diferentes respuestas posturales y  la utilización de músculos hipotónicos.

• Equitación terapéutica: en niños con parálisis cerebral raramente se llegará a lograr esta independencia pero no es algo imposible. Esta supone el paso de la hipoterapia como tratamiento a la equitación como deporte. Aquí, a parte de trabajar la monta encima del caballo para mejorar la coordinación, postura, tono muscular, confianza, equilibrio y bienestar mediante ejercicios, juegos, etc., se enseña a conducir el mismo con los estribos y controlar sus movimientos (al paso al trote y al galope) además de trabajar el cuidado del animal en el suelo. 

Principios terapéuticos de la hipoterapia

Los principios terapéuticos son:^{(3, 4, 6, 7)}

Transmisión del calor corporal

El caballo en movimiento llega a generar una temperatura de 38.8ºC. Esto el niño lo percibe y tiene en él una serie de efectos fisiológicos como son la relajación de la musculatura y ligamentos, especialmente de miembros interiores que son los que más en contacto están con el lomo del caballo aunque podría lograrse la relajación de otros grupos musculares cambiando la posición encima del caballo. Numerosos estudios han visto que este incremento de temperatura estimula, además la percepción táctil, así como la circulación sanguínea con lo cual mejora la nutrición tisular y activación de órganos internos. Se habla también de que tiene un efecto psicoafectivo, ya que este calor, junto con el movimiento del caballo podría ser un buen símil de la sensación de ser mecido por la madre o padre lo que llevaría a un estado de relajación del niño. 

Transmisión de impulsos rítmicos

Cuando un caballo camina produce una media de 90-110 impulsos por minuto (estos son mayores al trote), durante la monta, estos impulsos se transmiten al niño, a sus miembros inferiores, pelvis y columna vertebral llegando hasta la cabeza. Todo ello provoca importantes cambios posturales para intentar adaptarse a estos impulsos y vibraciones que son mucho mayores a lo que podría llegar a provocar el ser humano en sus terapias en gimnasio ni mediante maquinaria. Cuando el niño camina debe reaccionar ante determinados impulsos rítmicos, similares a los que se somete en esta terapia, es por ello este principio muy importante al hablar de la transferencia de los beneficios de la hipoterapia a la futura marcha independiente del paciente.

Transmisión del patrón de locomoción

El caballo realiza un movimiento tridimensional al paso que es muy similar al patrón fisiológico de la marcha humana produciendo un movimiento dinámico del tronco y la cabeza para lograr estabilizarse. Así, el paciente se enfrenta a una serie de estímulos (avance, retroceso, elevación, descenso y desplazamiento lateral) ante los que tiene que reaccionar (muscular y sensorialmente). El movimiento del caballo es inigualable por máquinas o profesionales y aporta una información física y sensorial rítmica, repetitiva.

Beneficios de la hipoterapia en la Parálisis Cerebral

En base a los principios mencionados anteriormente, esta técnica terapéutica aporta los siguientes beneficios en las personas con PC:

Efectos fisiológicos 

Estos efectos son:

• Estimula el desarrollo neuropsicomotor
• Mejora la percepción de estímulos

Efectos físicos 

Estos efectos son:

• Normalización el tono muscular relajando músculos hipertónicos como es el caso de los aductores y potenciando los débiles.^{(1, 8-12)}
• Mejora el control postural, cefálico y de tronco. ^{(2, 7, 11, 13, 14)}
• Aumenta la coordinación entre la vista y los movimientos musculares, así como la coordinación psicomotriz.⁽³⁾
• Mejora el equilibrio y la estabilidad de la musculatura flexo-extensora del tronco.^{(3, 14-22)}
• Aumenta el ángulo de abducción de las extremidades inferiores.^{(8, 19, 23)}
• Potencia el desarrollo de la lateralidad, así como la implicación en tareas de ambos hemicuerpos.^{(1, 3, 9)}
• Reduce patrones de movimiento anormales.
• Mejora la función motora gruesa ^{(1, 2, 4, 13, 15, 17, 20, 21, 24- 26)}
• Mejora la prensión y la pinza.^(1,3)
• Mejora la marcha. ^{(10, 11, 19, 27, 28)}
• Mejora los alcances.⁽¹⁵⁾

Efectos psíquicos

Estos efectos son:

• Incrementa la atención y concentración
• Trabaja la memoria
• Mejora la motivación por la terapia
• Mejora la autoestima y grado de confianza en sí mismo.^{(1, 5, 11)}
• Estimula la comunicación mediante el lenguaje y el habla ⁽³⁾
• Aumenta la sociabilización e integración social ⁽³⁾
• Corrige problemas de conducta (agresividad, aislamiento, etc.
• Disminuye la ansiedad y temores personales.
• Desarrolla el respeto y el amor hacia los animales.
• Mejora la calidad de vida ⁽¹⁾

Lo que diferencia esta ténica terapéutica de otras es que, mediante una actividad que el paciente considera como ocio, estimula el sistema nervioso central produciendo resultados y avances en la patología. Además, se realiza a la intemperie, disfrutando de su entorno, lo que dista del trabajo en gimnasio lleno de máquinas. donde el niño, a veces, se puede sentir amenazado. Es además una forma de añadir estímulos complementarios a los logrados en otras terapias. ^(5,6)

Algunos estudios hablan de que los beneficios de la zooterapia se atribuyen a la estimulación del sistema nervioso central del área encargada de regular las emociones que motivan la conducta favoreciendo la liberación de endorfinas lo que tiene un efecto tranquilizante, aliviando los dolores y tristezas y desviando la atención de los pacientes hacia otras emociones placenteras, además logra por medio de la actividad física la recuperación del tono muscular y el control de movimientos del cuerpo, a la vez que eleva al autoestima. ⁽³⁾

¿Cómo debe aplicarse la hipoterapia?

Como el resto de las terapias empleadas en el abordaje del niño con PC, la hipoterapia debe aplicarse siempre por un profesional debidamente formado que será el encargado de revisar el historial médico completo, pedir un certificado médico oficial donde constate, datos personales y discapacidad que padece el paciente así como un informe médico donde se autorice al paciente a participar en este tipo de terapia. Una vez revisada toda la documentación, el niño pasará una valoración funcional abajo y encima del caballo para analizar las habilidades y deficiencias a mejorar y establecer en base a ello unos objetivos generales y específicos de la terapia. ⁽²⁹⁾

El caballo empleado debe ser mayor de 8 años, preferentemente macho y una altura aproximada de 1.60 metros. Se utiliza normalmente un caballo de trote cruzado, ágil, dócil, que no haya sido maltratado, inteligente y receptivo. Será muy importante también que haya sido domado, lo que requiere de mucha experiencia y paciencia para llegar a establecer un vínculo entrenador-caballo basado en la confianza. El entrenador será el encargado de acostumbrar al caballo a su futura labor y lo acompañará regularmente para mantener la atención del mismo y el nivel de cooperación entre ambos.(4)

Una actividad interesante que se puede aplicar desde la escuela es la realización de dibujos, rompecabezas y cuadernos donde se ilumine la figura del caballo para ir creando el acercamiento al animal. Se debe además enseñar al niño el trabajo en caballerizas para observar la forma de vida del caballo, baño y alimentación, así como implicar lo máximo posible al mismo en su cuidado.

La duración de la intervención debe ser de 30-60 minutos con una frecuencia de 2-3 veces/semana. ⁽⁴⁾ Cuando se empiezan las sesiones, el primer paso es que el alumno realice su primer trato con el caballo, acercándose al él y acariciándolo, incluso dándole algo de comida. A veces, no se trabaja la monta ni se pretende, sino que el niño sobre el caballo, junto con el terapeuta, adopte determinadas posturas o realice ejercicios para mejorar la circulación, el sentido espacial y el equilibrio.  En la gran mayoría de los casos se trabaja al paso, ya que es en esa marcha donde se asegura el ejercicio de pelvis y espina dorsal. Aunque de normal irá sentado a horcajadas y mirando hacia la cabeza del animal, el paciente puede ir también tumbados sobre el lomo, mirando a la grupa o incluso sentado de lado. Una vez tomada la postura se puede solicitar relajarse, estirarse, ejercicios de equilibrio, reflejos y coordinación.

Conclusión

En conclusión, aunque existe evidencia moderada y la mayoría de los estudios se ha hecho con poca población, en cortos periodos de tiempo y sin hacer mediciones a largo plazo, la tendencia de los resultados apunta a la idea de que la hipoterapia es una herramienta eficaz en el tratamiento de niños con parálisis cerebral. Ésta puede ser pues una buena herramienta para emplear en la rehabilitación funcional que, hasta el momento no ofrece efectos negativos en este tipo de pacientes.

En los niños con parálisis cerebral, la hipoterapia alienta un enfoque complementario que se extiende más allá de sus deficiencias y limitaciones en las funciones corporales, actividades y participación. Sin embargo, se necesitan más estudios con un tamaño muestral mayor y con un seguimiento a medio-largo plazo de esos resultados.

Referencias 

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