Fisioterapia en las alteraciones de la marcha senil

El aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional, se ha incrementado considerablemente, debido a los avances científicos, sanitarios y sociales. Se espera que en los próximos años siga creciendo exponencialmente la población geriátrica. Actualmente, se cifra un crecimiento del 200% anual en personas mayores de 85 años.

Las alteraciones de la marcha en el anciano suelen tener un origen multifactorial, aunque de entre las causas más frecuentes destacan: deficiencias músculo-esqueléticas, cardio-vasculares, neurológicas y sensoriales. Se hace indispensable un estudio exhaustivo e interdisciplinar, donde la figura del fisioterapeuta, es fundamental, para prevenir y tratar afecciones de la marcha, con ello, se intentará evitar posibles caídas, evitar la inmovilidad y todas sus consecuencias, así como, mejorar el estado físico-funcional global de la persona.

En el siguiente artículo, se expondrán las alteraciones típicas en la marcha en los adultos mayores, algunas de las causas que pueden dar lugar a ello, así como un plan de fisioterapia para abordar y tratar de mejorar la calidad de la marcha de este grupo generacional.

Introducción 

Los trastornos de la marcha constituyen uno de las características más frecuentes  en la población senil, teniendo un gran impacto socio-económico y siendo cada vez más frecuente, como consecuencia del aumento de esperanza de vida. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

El envejecimiento conlleva un deterioro progresivo y natural a nivel físico, psíquico y social, donde se pueden observar una serie de modificaciones tales como: pérdida de masa muscular, alteraciones en la piel, cambios a nivel osteo-articular, pérdida de la reserva cardio-respiratoria  y variaciones en la velocidad de respuesta y/reacción, debido a afectaciones del sistema nervioso central, periférico y óculo-vestibular. Además, es habitual, encontrar alteraciones a nivel cognitivo y conductual. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Todo lo mencionado anteriormente,  junto con pluripatologías y determinados fármacos ingeridos, pueden conllevar a una alteración en la calidad de la marcha, así como un incremento de la dependencia en personas mayores de 65 años. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Uno de los grandes riesgos de la pérdida de la calidad de la marcha, es el incremento de riesgo de caídas o incluso el miedo a padecerlas, lo que puede conllevar a la persona a autolimitarse en las actividades cotidianas, recluirse en su domicilio  y favorecer tanto un deterioro físico-funcional como cognitivo. Todo esto, puede promover la inmovilidad, la morbilidad y el aumento del riesgo de mortalidad. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

A pesar de la prevalencia de las alteraciones de la marcha en la población senil, no constituye un motivo frecuente de consulta médica, ya que se suele considerar algo inherente y no modificable a la edad, por lo que se hace indispensable una buena educación social al respecto, con abordaje interdisciplinar, donde la figura del fisioterapeuta es fundamental, para favorecer la mejora de las cualidades físicas, la coordinación y el equilibrio. ^{(1,2,3,4,5,6,7)}

Características de la marcha senil

Es habitual que en el proceso de envejecimiento, se puedan producir modificaciones en el patrón normal de la marcha, constituyendo la denominada marcha senil. Esto es debido, a una serie de cambios a nivel músculo-esquelético y en los mecanismos nerviosos que controlan el equilibrio y la locomoción (componentes principales de la marcha). Algunos de los más destacados son:

• Anteriorización del centro de gravedad: por flexión cervical, troncal, de caderas y rodillas.
• Rigidez troncal, provocando giros en bloque
• Aumento del balanceo anteroposterior troncal.
• Disminución del balanceo de MMSS.
• Disminución en la amplitud del paso.
• Aumento de la base de sustentación.
• Disminución de la velocidad.
• Reducción de la fase de balanceo de la marcha y aumento del doble apoyo.
• Disminución de los rangos articulares de tobillo, rodilla (dificultad en la extensión por gonartrosis), cadera (limitación en la extensión) y rotación pélvica.
• Sarcopenia de MMII, especialmente glúteos, cuádriceps, tríceps sural y dorsales de tobillo, provocando dificultad para levantar los pies.
• Disminución de la información propioceptiva y reflejos posturales.
• Disminución del control del equilibrio.
• Disminución de la sinergia del movimiento (diadococinesia). ^(1,2,4,6,7)

Causas de los trastornos de la marcha senil 

Existen varias etiologías intrínsecas a la persona, que pueden dar lugar a trastornos de la marcha; este grupo es muy heterogéneo, pero de las más frecuentes destacan las siguientes causas:

• Neurológicas: Accidente cerebrovascular, demencias, Alzheimer, Parkinson, hematoma subdural crónico, hidrocefalia, parkinsonismos, atrofia cerebelosa, trastorno vestibular, mielopatía, radiculopatía lumbosacra, polineuropatía, mononeuropatia de EEII, miopatías. ^(1,5,6,7)
• Músculo-esqueléticas: Patología articular degenerativa o inflamatoria de EEII, sarcopenia, secuelas de traumatismos de EEII, alteraciones de los pies, lesiones de partes blandas de extremidades inferiores (tendinitis, bursitis, esguince, síndrome miofascial, etc.), diferencia de longitud de EEII. ^(1,5,6,7)
• Cardiovasculares y respiratorias: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia arterial o venosa de EEII, EPOC, fibrosis pulmonar. ^(1,5,6,7)
• Metabólicas: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, daño hepático crónico, déficit de vitamina B12. ^(1,5,6,7)
• Psicológicas: Depresión, miedo a caerse, estrés post caída. ^(1,5,6,7)
• Farmacológicas: toma de Benzodiazepinas, neurolépticos, psicótropos,  anticonvulsivantes, antidepresivos. ^(1,5,6,7)

Intervención fisioterápica en los trastornos de la marcha senil

La intervención fisioterápica para mejorar la calidad de la marcha en la población senil, es muy variable en función del estado inicial del paciente, por lo que es fundamental, realizar una exhausta anamnesis y establecer las necesidades de cada individuo.

Los objetivos globales que deberemos perseguir al iniciar este tratamiento rehabilitador son:

• Disminuir el dolor en caso de que el paciente lo refiera, ya que si no, limita la recuperación.
• Mejora cardio-respiratoria.
• Mejorar las condiciones osteo-musculares: con ejercicios de fortalecimiento muscular, aumento del rango de movilidad y estiramientos.
• Mejorar el control postural.
• Trabajar la coordinación óculo-vestibular, propiocepción y el equilibrio.
• Mejorar la calidad y la velocidad de la marcha. ^(1,2,3,4,5)

Técnicas para reducir el dolor

Se engloban en este apartado, todas las técnicas habituales de fisioterapia analgésica con el fin de que el paciente, no se vea limitado por el dolor en su recuperación funcional:

• Termoterapia: infrarrojos, compresas de calor, ultrasonidos, parafina, diatermia, laserterapia, onda corta, radar,?
• Hidroterapia
• Masoterapia
• Terapia manual ortopédica
• Electroterapia: TENS, interferenciales
• Magnetoterapia? ^{(1, 5)}

Mejora cardio-respiratoria

Antes de comenzar la reeducación de la marcha, es apropiado que el paciente tenga una buena resistencia al ejercicio físico, ya  que si no, puede haber pérdida de la calidad de la marcha.

Es conveniente, en caso de que exista cualquier alteración cardio-respiratoria, la monitorización de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, antes, durante y después del ejercicio.

Para la mejora de las cualidades cardio-respiratorias, se plantea, la realización de ejercicio aeróbico moderado/suave, como bicicleta/pedalier y acompañado de ejercicios respiratorios. ^(1,3,5)

Mejora de condiciones osteo-musculares

Dentro de este apartado se engloban varias técnicas cinesiterápicas como:

• Aumento del rango articular: con ejercicios pasivos, asistidos, activos libres y contraresistencia, en función del estado inicial del paciente.
• Fortalecimiento muscular: se podrán realizar ejercicios isométricos, concéntricos o excéntricos, en función del estado del paciente. Se hará especial hincapié en la hipertrofia de los músculos peroneos, dorsiflexores de tobillo, tríceps sural, cuádriceps, glúteos e iliopsoas
• Estiramientos: de la musculatura que esté contraída para mantener una buena sinergia; destacan los isquiotibiales, psoas ilíaco y tríceps sural. ^(1,2,3,4,5)

Mejora del control postural

Esta fase de recuperación, también será muy variable en función de cómo esté el paciente.

Se les enseñará a realizar cambios posturales en la cama, enseñanza de la higiene postural para evitar posibles lesiones y se trabajará para mejorar el tono muscular de los estabilizadores del tronco.

Se comenzará a trabajar el control postural, en sedestación, bipedestación y posteriormente en la marcha.

Para ello, se puede hacer uso de técnicas de RPG, Yoga, Pilates, hipopresivos, o cualquier otra técnica encaminada a este fin. ^(1,4,5)

Coordinación óculo-vestibular, propiocepción y el equilibrio

Este apartado es de los más importantes a la hora de mejorar la calidad de la marcha, ya que se ha demostrado que una buena propiocepción, coordinación y equilibrio, previene considerablemente el riesgo de caídas. ^(1,2,3,4,5)

Para trabajar estas cualidades, podemos hacer uso de balones, plataformas de Bohler, camas elásticas,  Bosus y colchonetas de diferentes densidades. Se intentará con ello, crear superficies de diferente inestabilidad para la reeducación de la propiocepción y el equilibrio, así mismo, podemos dificultar los ejercicios, desestabilizando al paciente, lanzándole balones o incluso pidiéndole que cierre los ojos. ^(1,2,3,4,5)

También se ha demostrado, que los ejercicios de Frenkel son muy efectivos para trabajar el equilibrio en los giros. ^(1,2,3,4,5)

Por último, se ha demostrado que el uso de plataformas vibratorias, también mejoran la propiocepción y el equilibrio, además de mejorar la densidad ósea y favorecer el aumento de masa muscular. Este sistema se basa en la aplicación de unas frecuencias vibratorias variables que son transmitidas,  de pies a manos que provocan que el cuerpo del paciente se adapte automáticamente por los reflejos de estiramiento muscular. ^(1,6)

Mejora de la calidad y la velocidad de la marcha senil

La reeducación de la marcha puede iniciarse desde estadíos tempranos, con la ayuda de un arnés de sujeción, cuando el equilibrio del paciente es aún precario y posteriormente, conforme vaya mejorando, con el uso de ayudas técnicas para la marcha como bastones, muletas o andadores.

En caso de presencia de algún tipo de alteración neurológica, suele ser muy útil el uso de estímulos visuales (marcas en el suelo, escalones, conos,?), auditivas (música, silbido, pitido) o mecánicas (caminadoras donde se puede variar la pendiente y la velocidad).

Una vez el paciente haya mejorado  considerablemente la marcha, se le puede enseñar a subir y bajar escaleras y rampas, así como a mejorar la velocidad de la marcha, con circuitos con obstáculos y con cambios de velocidad de la marcha ante un estímulo proporcionado.

Cabe mencionar que existen otros medios para mejorar la marcha, pero no se suelen utilizar por su elevado coste económico que tienen,  como son suspensiones parciales de peso con arnés de pelvis (se usa para estado iniciales, para reducir la exigencia del control postural), asistencia robotizada o elementos de realidad virtual. ^(1,2,3,4,5)

Conclusiones

• La esperanza de vida ha aumentado considerablemente en los últimos años, incrementando así, los requerimientos sanitarios de la población senil.
• Las alteraciones de la marcha tienen un origen multifactorial, pero provocan un alto riesgo de caídas, de pérdida de calidad de vida, comorbilidad e incluso mortalidad.
• El abordaje y tratamiento, debe ser interdisciplinar. El fisioterapeuta tiene una función muy importante en la rehabilitación de la marcha.
• Existen características específicas de la marcha que debemos de conocer para un mejor tratamiento fisioterápico.
• Es importante una buena anamnesis para conocer la etiología de la alteración de la marcha, las características de la marcha senil y las limitaciones que le provocan a nuestros pacientes.
• Un buen planteamiento y abordaje fisioterapéutico, es indispensable, para mejorar la calidad de vida, de la población senil. Para ello, disponemos de un gran abanico de posibilidades que debemos conocer, ya que se ha demostrado el gran beneficio que reporta a los pacientes afectos.

Referencias bibliográficas

1. Cerda L: Manejo del trastorno de marcha del adulto mayor. 2014. Rev. Med. Clin. Condes; 25(2): 265-275.
2. Fonseca A; Rapetti L: Rehabilitación de la marcha en gerontes aplicando el movimiento con el fin de evtar la inestabilidad y las caídas. 2003. Universidad Abierta Interamericana.
3. Espinosa-Cuervo G;  López-Roldán V; Escobar-Rodríguez D;  Margarita Conde-Embarcadero M; Gerardo Trejo-León G;  Beatriz González-Carmona B: Programa para la rehabilitación funcional del adulto mayor. Mejorar la marcha, el equilibrio y la independencia. 2013. Rev.Med. Inst. Mex Seguro Soc; 51(5): 562-573.
4. Sierra-Silvestre E: Efectividad de la reeducación propioceptiva frente a los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento en el equilibrio, marcha, calidad de vida y caídas en ancianos. 2011. Cuest. fisioter.; 40(1): 20-32.
5. Rodríguez-Díaz O: Rehabilitación funcional del anciano. 2009. MEDISAN 20;13 (5): 1-8.
6. Cerda L: Evaluación del paciente con trastorno dela marcha. 2010. Rev Hosp Clín Univ Chile; 21: 326 ? 336
7. Macías-Núñez J; Álvarez- Gregori J: Dependencia en geriatría. Salamanca. Ediciones Universidad de Salamanca. 2009. 73-76.