Neuropatías periféricas del nervio ciático y sus terminaciones

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En este vídeo, se hablará sobre las neuropatías del nervio ciático y sus terminaciones y en donde se pueden dar las diferentes compresiones de este nervio.

El nervio ciático es el nervio más grande que se encuentra en el cuerpo humano, proveniente del plexo lumbosacro, divido en sus dos terminaciones principales: nervio tibial y peroneo común.

Este nervio se relaciona con toda la musculatura posterior de la pierna, relacionándose directamente en su parte lateral con el músculo bíceps femoral y en su parte medial con el semitendinoso y en su parte inferior con el aductor mayor, lo que nos va mostrando cuáles son sus puntos críticos a nivel proximal, que serán:

  • El síndrome del piramidal
  • El síndrome de los isquiotibiales

En el hueco poplíteo podremos observar como el nervio ciático se divide en dos, que son las ramas nombradas anteriormente, cada uno de ellos después va a tener más ramificaciones. Por su parte, el peroneo común rodea la cabeza cuello del peroné y una vez lo ha rodeado se divide en dos terminaciones:

  • Peroneo superficial: es un nervio motor y sensitivo que tendrá como zonas de conflicto principales, todas las que impliquen al peroneo común a nivel de la cabeza del peroné. Según su trayecto uno de los mecanismos lesionales, será la inversión forzada, acción implicada en los esguinces de tobillo, por lo cual esta terminación nerviosa se podría ver afectada en estos casos. El tipo de calzado también puede influenciar.
  • Peroneo profundo: encargado de inervar la musculatura flexora dorsal del tobillo.

A parte del peroneo común, tenemos el nervio tibial, que es quien nos va a inervar toda la cara posterior de la pierna (nervio motor de poplíteo, gastrocnemios, soleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y toda la musculatura plantar) y además, nos va a dar toda la sensibilidad de la planta del pie.

Sus causas de afectación, si vamos desde lo proximal a lo distal

El primer punto de compromiso será el hueco poplíteo, a nivel de gastrocnemios y sóleo se puede encontrar lo que se conoce como un “tennis leg” qué es la ruptura de la fascial entre gemelos y sóleo. Si vamos más inferiormente, encontramos lo que se denomina como síndrome del tarso, en la cara posterior del maléolo tibial donde pasan el tendón del tibial posterior, el flexor largo de los dedos, todo el paquete vasculo-nervioso y el flexor largo del hallux, por lo cual, en esta zona estos tres tendones van acompañados de una vaina sinovial por lo que si se produce una inflamación, puede comprimir el nervio dando como resultado el síndrome del canal tarsiano.

En la planta del pie vamos a tener dos componentes principales, el plantar lateral se relaciona directamente con la cara anterior del calcáneo, zona de un posible espolón calcáneo o fascitis plantar.  Y en la parte más distal en la cabeza de los metatarsianos tenemos lo que denominamos el neuroma de Morton que es un aumento del grosor por fricción de la terminación de estos nervios plantares a su paso por la cabeza de los metatarsianos, normalmente se produce entre el segundo y tercer y tercer y cuarto metatarsiano por un aumento de la presión por calzado que aprieta a este nivel provocando el roce de estas estructuras.

El nervio sural por su parte, se forma a partir de una anastomosis de fibras del peroneo común y del tibial, este nervio es retromaleolar peroneal y después va al dorso del pie, es completamente sensitivo de la cara lateral del pie.

Sus causas principales de afectación van a ser sobre todo distales.

Mecanismo lesional de los nervios en el esguince de tobillo

Principalmente el más afectado es el peroneo superficial lesionándose tanto por tracción como por compresión.

  • Flexión plantar + inversión > P. superficial
  • Supinación > n. sural
  • Flexión plantar > P. profundo
  • Valgo de calcáneo y eversión > N. tibial.

Para la palpación a nivel de la parte posterior de la pierna, lo haremos a nivel del hueco poplíteo, en una máxima flexión de cadera y extensión de rodilla, en esta posición podemos palpar el nervio tibial justo en el pliegue de flexión en la parte central.  Para localizar el peroneo común, nos vamos a situar justo en la cara interna del tendón del bíceps femoral donde localizaremos una cuerda fibrosa muy marcada y sencilla de palpar y tendremos en esa zona el nervio peroneo común.

A nivel distal, podemos palpar el resto de terminaciones. El peroneo superficial, emerge a unos 4 dedos por encima del maléolo peroneal, para su palpación, provocamos una ligera inversión y se hace prominente justo al lado de los tendones del extensor largo de los dedos, palpamos el nervio.

Para el nervio sural, podemos hacer la palpación en dos puntos: en la parte posterior del calcáneo por detrás del maléolo peroneal, en la parte lateral del calcáneo se realiza la palpación ya que está muy superficial. Y también, podemos ir a la zona de la estiloides del 5° metatarsiano y en su cara dorsal hacer un pequeño rasgado muy superficial y localizar el nervio.

Así mismo, en la cara interna podemos palpar el nervio tibial, situándonos en la cara medial del calcáneo más caudal y posterior, y realizar un pequeño rasgado para localizar las terminaciones del nervio tibial.

Ahora, observaremos dos maniobras de diferenciación estructural, es decir, vamos a valorar si nos encontramos con un síndrome piramidal, verificar si ciertamente el piramidal está implicado o no en la respuesta sintomatológica y después una valoración a nivel de una fascitis o espolón calcáneo.

Para hacer una diferenciación estructural de un síndrome piramidal hacemos el test Straight raising, elevando la pierna hasta el punto donde evoquemos sintomatología por parte del paciente, una vez llegamos a ese punto quitamos ligeramente el componente hasta que desaparezca la sintomatología y en ese punto le pedimos al paciente que active su piramidal haciendo una rotación externa de cadera isométrica, si al hacer esto vuelve a desencadenará sintomatología indica que el piramidal está implicado en la respuesta nerviosa.  

Para la fascitis o espolón calcáneo, la diferenciación estructural la realizamos posicionándonos en la zona distal, realizamos una presión en la cara anterior del calcáneo zona de la inserción de la fascia plantar y a partir de aquí desencadenaría la sintomatología y además, hago el test de elevación de la pierna para observar si esto modifica la respuesta. Si al hacer la elevación se modifica la respuesta a la presión que estamos ejerciendo me indica que la estructura nerviosa también puede estar implicada en la afectación.

Ahora, veremos como se realizan los test neurodinámicos para cada una de las terminaciones y como todas provienen del mismo nervio, veremos que los componentes siempre serán los mismos, por lo cual serán: flexión, aducción de cadera, rotación interna, extensión de rodilla y lo único que haremos es modificar la presa a nivel del pie.

Test peroneo

El test para el peroneo superficial será con los componentes anteriores y agregaremos una inversión de tobillo, si es un problema proximal liberamos el pie y si es un problema distal lo que hacemos es modificar la posición de la cadera.

Para la movilización con el paciente decúbito supino podemos jugar con los componentes de pie y rodilla o de pie y cadera. Si hacemos componente desde el lado homolateral, realizo el test y para movilizar pie y rodilla, si hago componente de pie quito de rodilla y si hago de rodilla quito de pie.

Puede que exista una desproporción entre tamaño fisio- paciente y en este caso colocamos al paciente decúbito lateral en posición fetal y realizamos la maniobra exactamente igual. También, dependiendo de las necesidades del paciente, se puede realizar sedente en posición de slump y realizamos el test.

Para el peroneo profundo, usamos de nuevo los mismos componentes pero cambiando la presa del pie, en este caso será rodeando el pulgar para realizar el moviendo de flexión plantar aducción y pronación. Para la movilización procedemos de la misma manera que se mostró anteriormente.

Test nervio tibial

Para el test del nervio tibial, haremos una eversión a nivel del pie. Para su movilización en tensión jugamos con el componente distal.

A nivel del nervio sural, los componentes proximales serán los mismos y los distales serán flexión dorsal, aducción, supinación.

Para las progresiones de tratamiento, teniendo como ejemplo una lesión a nivel distal en casa de esguince de tobillo

  • En un nivel 1, no tocamos el nervio. Para esto, comenzamos en un punto alejado de la zona por lo tanto comenzamos en cadera y rodilla y para movilizar realizamos flexo-extensión de rodilla y estaríamos movilizando todas las estructuras nerviosas
  • En un nivel 2, empezamos desde un punto alejando con cadera y rodilla pero implicamos el pie que se encuentra más afectado en función de la terminación que se observe más dañada.
  • En el nivel 3A, añadimos mayor carga tensil posicionando al paciente en decúbito lateral o sedente, hasta llegar al nivel 3B que sería la inversión de la secuencia, iniciando la secuencia en la zona de afectación.
  • A nivel proximal, una clásica radiculopatía lumbar nivel 0, situamos al paciente decúbito lateral contralateral  cerca del borde de la camilla y dejar caer las piernas, mantenemos unos segundos.
  • En un nivel 1, en la misma posición, pedimos al paciente que haga una flexo-extensión de rodilla para hacer una automovilizacion.
  • En un nivel más avanzado, hacemos el reclutamiento en fases iniciales desde el pie reclutamos los componentes hasta llegar a la zona de afectación.
  • En nivel 3b/3c sería ampliar el cierre de este espacio con la movilización del nervio. Situando al paciente en la misma posición pero con la pierna afectada por encima de la otra y cerramos este espacio y le pedimos al paciente que estire la rodilla

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