Tratamiento conservador de la tendinopatía rotuliana mediante la combinación de ejercicios excéntricos y punción seca- Caso clínico

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Las tendinopatías son muy frecuentes en la práctica corriente, constituyendo una de las lesiones con más tendencia a la cronificación en los tejidos blandos, muy común en individuos que practican deporte ya sea a nivel profesional o de ocio, y que se define como una respuesta celular inflamatoria dentro del tendón (Jarvinen et al., 1997), normalmente también asociada a una paratenonitis (inflamación de las capas exteriores del tendón). Podemos llegar a encontrarla en estadios muy avanzados llegando a más de 6 semanas de evolución inflamatoria y están muy relacionadas a las rupturas parciales. (Abat et al., 2014)

Aunque es más común en sujetos activos, llegando a encontrarse porcentajes de hasta un 55% en los deportes de salto (Langberg  et al., 2008), entre un 11-24% en corredores, o un 32-45% en jugadores de volleyball y baloncesto (Wasielewski et al., 2007), en diversos estudios se ha demostrado la aparición de este tipo de patologías en individuos físicamente inactivos. Por esto, podemos deducir que las tendinopatías son de carácter general, y no podríamos determinar una relación directa entre la actividad física y la fisiopatología de la lesión, eso sí, podríamos considerar  la actividad física y el ejercicio como una provocación de los síntomas.

En cuanto a la etiología y a la patogenia no existe una evidencia clarificada, pero podríamos señalar al sobreuso mecánico como el principal factor (entre el 30% y el 50% de todas las lesiones en deportistas) para las lesiones de grado I y II, siendo el tendón de Aquiles y el tendón rotuliano las estructuras del cuerpo con mayor prevalencia en las tendinopatías.(Ibañez et al., 2015)

Histológicamente el elemento básico del tendón es la proteína de colágeno, encargada de soportar las fuerzas de tracción y transmisión de cargas. El tendón está formado en un 80 % por fibras de colágeno, empaquetadas en diversas capas y con una disposición longitudinal de las fibras en la dirección de la tracción a soportar. Aunque el principal componente sea el colágeno, este, tiene un pequeño porcentaje elástico que le permite realizar pequeñas modificaciones estructurales. Estos componentes hace al tendón uno de los tejidos más resistentes del cuerpo humano. (Garrido et al., 2014)

En concreto, el tendón rotuliano se caracteriza por que no se origina en un músculo, sino que tiene dos uniones osteotendinosas, originándose en el polo inferior de la rótula, zona muy crítica, donde es muy frecuente encontrar patología (rodilla del saltador), debido a las grandes tensiones que tiene que soportar y por ser una zona de contacto según el grado de flexo-extensión de la rodilla, ya que el tendón tiene fibras que se originan tanto por la cara superficial de la rótula como por la cara profunda que está en contacto con los cóndilos femorales.

Debido a su situación hay autores que dan más importancia a las fuerzas de compresión que a las de tracción que sufre este tendón en sus fibras profundas como el auténtico origen del Jumper’s knee.(Koen et al., 2003). La capacidad de estiramiento del tendón rotuliano se sitúa entre 3-8% (Reinkin et al., 2008). Un ejemplo de sobrecarga mecánica serían aquellas actividades en las que el tendón sufre estiramientos repetitivos por encima de ese 4% de capacidad elástica causando la rotura de los enlaces transversales de las fibras de colágeno, o bien por una fatiga del músculo, lo que repercute en su capacidad de absorción de cargas y sobrecargando la estructura tendinosa (Kannus 1997) Si el tendón llagara al estiramiento del 8% sería cuando empezarían a producirse microrroturas (Reinkin et al., 2008).

Según los factores de riesgo de Kannus(1997) destaca entre los factores intrínsecos los desalineamientos como genu valgum-varum, desequilibrios musculares, la nutrición-hidratación o la predisposición a lesiones como algunos de los factores que influyen en la probabilidad de que aparezca esta patología, y algunos factores externos como la carga excesiva sobre el cuerpo, los errores en el entrenamiento, factores medioambientales como calor/frio, humedad o una equipación inadecuada. 

La elección del programa excéntrico viene determinado por los diversos estudios que favorecen esta teoría, en primer lugar, Rees et al. (2009) señalaron que se producía una interrupción temporal del flujo sanguíneo en los vasos tendinosos durante cada secuencia de los ejercicios excéntricos, está idea fue estudiada en tratamientos con 12 semanas de duración, y confirmó una disminución del flujo sanguíneo capilar paratendinoso anormal en la tendinopatía aquílea, reduciendo los niveles hasta un 45% y en la que disminuyeron también los niveles del dolor (Knobloch et al. 2007).

Según el protocolo de actuación de Alfredson (2010), el más aceptado hasta la fecha, en un periodo de 12 semanas se realizaría una cantidad de 15.000 repeticiones de ejercicio excéntrico, y el éxito del programa podría basarse en la interrupción repetida del flujo sanguíneo a lo largo del tiempo.

Por otro lado, Stanish et al. (1986) sugirieron que los ejercicios excéntricos exponen el tendón a una carga mayor que los ejercicios concéntricos, y más tarde, se estudió la idea del patrón de carga y descarga del tendón, que pueden proporcionar un estímulo importante para el remodelado del tendón y ser responsable del beneficio terapéutico en los ejercicios excéntricos. Esto se podría comparar a cómo el hueso responde frente las cargas y señales mecánicas, dando lugar a aumentos de la densidad ósea, pero los datos que se han obtenido hasta la fecha de esta idea se realizaron solo en sujetos sanos(Rees et al. 2008)

Langberg et al. (2007) investigaron el efecto de los ejercicios excéntricos sobre la síntesis de colágeno. El estudio incluyó a 12 pacientes, 6 de ellos con tendones de Aquiles saludables y 6 con tendinitis de Aquiles. En aquellos con tendinopatía, en el entrenamiento excéntrico se encontró un aumento de la síntesis de colágeno, mientras que esto no se modificó en los tendones saludables.

Específicamente, hubo un aumento del colágeno peritendinoso tipo I, que es el principal tipo de colágeno en los tendones normales, y esto ocurrió sin un aumento correspondiente en la degradación del colágeno. Estos cambios correspondieron a una disminución de los niveles de dolor.

Otros mecanismos propuestos para la efectividad de los ejercicios excéntricos incluyen la habituación al dolor como resultado de completar varias semanas de ejercicios excéntricos provocadores de dolor, beneficios neuromusculares a través de la adaptación central de los músculos agonistas y antagonistas (Rees et al. 2008)y aumentos en la rigidez tendinosa (Pousson et al. 1990)

Por otro lado,deberíamos considerar la salud de la musculatura adyacente al tendón como un elemento muy a tener en cuenta en esta patología, debido a su implicación en la transmisión y soporte de cargas. Dentro de la salud del músculo vamos a centrarnos en la eliminación de Puntos gatillo miofascial y bandas tensas como parte central del reacondicionamiento muscular.

Se llama punto gatillo miofascial (PGM) a un nódulo hipersensible dentro de una banda tensa de un músculo esquelético cuya estimulación produce dolor local y referido, y a veces, se acompaña de fenómenos autónomos referidos y alteración de la propiocepción.(Simons et al., 1999). Se define banda tensa como una contractura que tiene un posible origen endógeno y que implica un cierto grado de fibras musculares con independencia de la actividad eléctrica, de manera que no afecta a todo el músculo. (Simons & Mense, 1998)

Entre los efectos negativos que producen estos dos conceptos, los autores señalan ciertos aspectos a tener en cuenta; El grado de rigidez de las bandas tensas en pacientes con PGM es mayor que la del tejido muscular adyacente del mismo sujeto (Chen et al, 2007), la presencia de PGM provoca la aparición de una más rápida fatigabilidad y sobrecarga de las unidades motoras musculares cercanas al mismo,(Ge et al., 2012) así como disfunciones motoras: debilidad muscular, inhibición, desequilibrio muscular y alteraciones en el reclutamiento motor entre otras (Lucas et al., 2004;2008;2010), lo que llevaría a un patrón de activación motora alterado, pero con capacidad de normalizar ese patrón tras el tratamiento del PGM. (Lucas et al., 2010)

Objetivos

  • Comprobar la efectividad del ejercicio excéntrico con plano inclinado y la combinación con el tratamiento de punción seca en el tratamiento de la tendinitis rotuliana.
  • Comparar los datos obtenidos con otros estudios similares realizados que tengan como parte principal del tratamiento los excéntricos de cuádriceps en plano inclinado.

Material y métodos aplicados

Para nuestro caso clínico se eligió un sujeto de 25 años que practica deporte de manera ocasional  diagnosticado de tendinitis rotuliana  10 meses antes de verle por primera vez. Presentaba  una molestia prácticamente continua en su vida diaria, y un incremento del dolor ciertos días tras realizar  un esfuerzo físico anormal en su día a día.

El sujeto había recibido tratamiento 2 meses antes en otro centro de fisioterapia. El tratamiento recibido fueron 3 sesiones de EPI (Electrólisis Percutánea Intratisular), ondas de choque y masoterapia,  las cuales, por el número de sesiones realizadas, no habían resultado tener ningún efecto en la clínica del paciente.

Para el diagnóstico de la enfermedad se realiza una búsqueda en las siguientes bases de datos: PudMed, Brain y PEDro. Las palabras clave utilizadas fueron: "Patellar tendinopathy" AND "jumper's knee" AND “scale”.

Se encontraron varias escalas de valoración para la tendinitis rotuliana o rodilla del saltador, la más utilizada y reconocida a nivel científico encontrada es la escala VISA-P, desarrollada por el Victorian Institute of Sport Assessment tendon study (Melbourne, Australia) y se eligió porque es un instrumento simple, fiable y altamente validado para este tipo de patología ofreciendo datos sobre la capacidad funcional del paciente.

En nuestro caso, hemos seleccionado la escala con la adaptación española.  (Hernandez-Sanchez S et al., 2011) Además de la escala VISA-P se realizó al paciente una anamnesis, balance articular y muscular de la rodilla y una escala visual analógica (EVA). 

Antes de comenzar el estudio, se realizó un consentimiento verbal al paciente donde se le explicaba por un lado, la programación del estudio a seguir, en que consistían los ejercicios que íbamos a realizar con sus repeticiones y su frecuencia, y por otro lado, se informó de la aplicación de la punción seca, el método que se iba a utilizar con las agujas y los principales posibles efectos adversos (hemorragia, hematoma, dolor y/o inflamación en la zona, infección sistémica...). 

Realización del diagnóstico

Tras la realización del diagnóstico se procedió a la selección del tratamiento a desarrollar, para ello, se realizó una nueva búsqueda en las bases de datos anteriormente citadas, (PudMed, Brain y PEDro). En este caso las palabras de búsqueda fueron; "Patellar tendinopathy" AND "treatment". En este caso se encontraron gran cantidad de propuestas de tratamiento, reposo, fortalecimiento concéntrico, ondas de choque, estiramientos, EPI...

Debido a la gran cantidad de estudios con beneficios científicamente probados, se eligió el método de tratamiento excéntrico de cuádriceps como la opción más apropiada para nuestro caso. Dentro de los diferentes estudios realizados con este método como parte principal del tratamiento, se seleccionó el método de Jonsson and Alfredson (2005). 

Una vez seleccionada la parte central de nuestro tratamiento, se procedió a buscar técnicas complementarias que pudieran potenciar y reducir los tiempos de tratamiento en la aplicación de los ejercicios excéntricos como método principal. Se estudió la posibilidad de utilizar la punción seca como un medio para mejorar la salud general de la musculatura, que estuviera mejor acondicionado para realizar la parte de los ejercicios excéntricos y que redujera las tensiones que pudiera producir sobre otros tejidos blandos y en concreto la estructura lesionada, en nuestro caso, el tendón rotuliano.

Se realizó una búsqueda en las mismas bases de datos con la intención de encontrar estudios similares que utilicen la punción seca y no se encontraron estudios similares. Las palabras de búsqueda utilizadas fueron, "Patellar tendinopathy" AND OR "jumper's knee" AND "dry needling".

El tratamiento consistió en la realización de sentadillas excéntricas sobre un plano inclinado de 25º, 5 días a la semana, dejando el fin de semana como descanso, y se realizaron 3 series de 15 repeticiones, 2 veces cada día.

Durante la primera semana se modificaron estos parámetros debido a que al paciente le costaba llegar a realizar la segunda parte de la sesión y se realizó una progresión de los ejercicios. La duración total de los ejercicios fue de 12 semanas, de las cuales, nosotros realizamos el seguimiento diario en las 8 primeras semanas, y se volvió a examinar al paciente tras las 12 semanas.

Durante esas 8 semanas de tratamiento, se procedió a realizar la punción seca cada lunes, tras los dos días de descanso, y previo al inicio de la sesión programada para el lunes, lo cual, ayudaba a reducir el dolor postpunción.

El tratamiento de punción seca se aplicó centrándonos en todos los vientres musculares del cuádriceps principalmente, este, fue el primero en tratar y se trató un total de 3 veces en las 8 semanas, pero se decidió relajar además, los principales músculos del miembro inferior, centrándonos en una zona cada semana (cuádriceps, isquiotibiales, glúteo, aductores, tríceps sural…).

La técnica de punción seca aplicada fue la punción seca profunda, que consiste en introducir la aguja perpendicularmente al punto donde se localizó el PGM,  y mientras continuamos con la palpación del punto, utilizamos la entrada y salida de la aguja en la zona del músculo para generar una respuesta de espasmo local.

Para la detección de los PGM se siguieron los criterios diagnósticos establecidos  como son, la palpación de una banda tensa con un punto hipersensible doloroso, la respuesta de espasmo local a la palpación y el dolor referido característico.

Procedimiento semanal

A continuación se describe el procedimiento realizado cada semana y se añaden las observaciones más relevantes en el tratamiento. Posteriormente se añade una tabla donde se resume la programación y los pasos seguidos durante el tratamiento. 

  • Semana 0: Se realiza la primera valoración (VISA, EVA,  BA, BM).
  • Semana 1: Vasto interno y vasto externo del cuádriceps.

Tras ver que la serie de repeticiones propuesta inicialmente en el tratamiento genera demasiada fatiga en el paciente se decide modificar las series iniciales (3x15 2/día) y se realiza 3x15 lunes y martes y se sube una serie cada día hasta llegar a lo programado inicialmente.

  • Semana 2: Recto anterior y psoas.
  • Semana 3: Bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso.
  • Semana 4: Glúteo menor, medio y superior.
  • Se realiza de nuevo la valoración (VISA, EVA).
  • Semana 5: Repaso general del cuádriceps.
  • Semana 6: Aductores y tensor de la fascia lata.
  • Semana 7: Gemelos y soleo.
  • Semana 8: Repaso general del cuádriceps.
  • Se realiza una nueva valoración (VISA, EVA).
  • Semana 12: se realiza la última valoración del paciente (VISA, EVA, BA, BM).

Por último, se realizó una búsqueda sobre los estudios realizados que utilizaran este método principal de tratamiento y que utilizaran nuestra escala VISA con el objetivo de comparar nuestros resultados con los obtenidos anteriormente en otros estudios. Las palabras utilizadas en la búsqueda fueron; "Patellar tendinopathy" AND eccentric AND VISA.

Resultados del estudio

Según los datos obtenidos tras las evaluaciones con el paciente, podemos determinar que la mejoría progresiva subjetiva percibida por el paciente fue positiva desde la primera semana de tratamiento, si bien es verdad que el paciente refleja unas molestias en el comienzo del estudio, estas se debieron principalmente al dolor postpunción y a la adaptación del músculo al reacondicionamiento sufrido tras el esfuerzo físico, y en ningún caso el paciente relacionaba esa molestia física con su dolor habitual en cuanto a la localización del mismo, ni en la sensación punzante que describía en su dolor anterior.

Las evaluaciones de los resultados tuvieron lugar al inicio de la primera semana, tras cuatro semanas de tratamiento, en la octava semana y en la duodécima semana tras finalizar el tratamiento.

Al inicio del tratamiento y tras pasar las escalas de valoración las puntuaciones fueron, escala EVA de 7 y en la escala VISA-P 48. La primera semana del paciente fue una semana de adaptación al ejercicio en la cual el paciente refería sentirse muy cargado continuamente, aunque en ningún momento tuvo empeoramiento del dolor, se prefirió modificar las series del entrenamiento programado y se acompañó de masoterapia global de la musculatura.

Tras las cuatro primeras semanas, el paciente ya describía sobretodo una sensación de seguridad mayor en su rodilla y mayor fortaleza en la misma, pero seguía notando dolores en ciertos momentos del día o dolor al día siguiente de realizar algún tipo de esfuerzo. El paciente determinó una puntuación en la escala EVA de 4 y en la escala VISA-P  66.

Después de ocho semanas el paciente notaba gran mejoría en su rodilla y sobretodo seguía describiendo la sensación de seguridad en su rodilla. El paciente no decía tener prácticamente dolor ni molestias en su vida diaria, subir o bajar escaleras, y decía sentirse preparado para la vuelta progresiva a realizar actividades físicas como fútbol o baloncesto.

Las puntuaciones en este caso fueron, en la escala EVA de 1, y en la escala VISA-P de 78. Tras estas 8 semanas, dejó de aplicarse la punción seca y el paciente continuó realizando los ejercicios mientras regresaba a su actividad habitual.

Tras doce semanas, se realizó la última valoración y tanto la sensación clínica del paciente como las pruebas realizadas al mismo, determinaban una recuperación prácticamente total de la lesión y decía sentirse cómodo en la vuelta progresiva a la actividad deportiva. Las puntuaciones finales fueron, en la escala EVA de 0, y en la escala VISA-P de 83.

Se recomendó al paciente la realización de estos ejercicios una vez pasadas estas doce semanas con la intención de prevenir una pérdida de fuerza en la musculatura y la reaparición de los síntomas. 

Durante la valoración de los rangos articulares el paciente no obtuvo ninguna limitación al movimiento y los grados eran normales. Al finalizar las 12 semanas se volvió a realizar la valoración articular con datos similares. En la valoración muscular el paciente obtuvo un grado 5 en los músculos;  isquiotibiales, psoas, glúteo, aductores, tibial anterior y tríceps sural.

Si bien es verdad que en la valoración del cuádriceps el paciente también obtuvo una puntuación de 5, esta contracción forzada reproducía dolor en el paciente. Tras las 12 semanas, esta contracción resistida ya no producía dolor y la capacidad de contracción y el aumento de fuerza muscular eran bastante evidentes. 

Discusión planteada

Posteriormente se realizó una comparación entre nuestro estudio y los principales estudios similares realizados hasta la fecha. Los resultados obtenidos en la escala VISA se compararon con un total de 5 artículos, en los cuales, los parámetros obtenidos son similares a tres de los estudios, donde la mejoría del paciente está en torno a los 32 y los 42 puntos de mejoría, con una valoración inicial mínima de 41, y una evaluación final máxima de 86.

En otro de los estudios tendría un beneficio tras las 12 semanas inferior al obtenido en nuestro caso (9 puntos), y por último, tenemos uno de los estudios en el que los pacientes no obtuvieron ningún beneficio tras el tratamiento y por tanto los resultados difieren a los obtenidos en nuestro caso (-0,09 puntos). 

La valoración general del tratamiento realizado fue muy positiva tanto en la clínica objetiva como desde el punto de vista subjetivo del paciente. Las sensaciones del paciente fueron positivas desde la primera semana de tratamiento y se consiguió el objetivo marcado de la reincorporación a la actividad habitual previa del mismo.

Si bien es verdad que en todo momento el tratamiento produjo efectos positivos en el paciente, también hay que añadir que el paciente aquejaba mucho la cantidad de trabajo y esfuerzo que el método requería. Como ya se ha comentado anteriormente, la primera semana de adaptación tuvo que ajustarse debido a que el trabajo excéntrico, que tan poco está acostumbrado a realizar la población normal, resultaba muy complicado de realizar para el paciente hasta su adaptación pasadas las semanas.

Si tenemos en cuenta el esfuerzo que realiza el paciente en cada sesión de tratamiento (3x15 2/d), 90 sentadillas excéntricas diarias, media hora o más aproximadamente, y que esto, hay que hacerlo durante 5 días semanales y durante un total de 3 meses para conseguir un resultado más o menos fiable en la recuperación funcional, podría considerarse la adhesión al tratamiento una de los principales problemas del tratamiento, y además, el programa no tiene en cuenta en ningún momento el estado funcional del paciente ( mayor o menos grado de disfunción) ni las características fisiológicas (edad, capacidad funcional...), por lo que creo que el programa estaría más enfocado a lesiones en pacientes de mediana edad con algún tipo de capacidad física y el programa “base” sería conveniente adaptarlo según las características del paciente.

Todo esto, hace plantearnos si realmente este tratamiento sería un tratamiento de primera elección o tendríamos que clasificarlo como una opción de tratamiento efectiva de elección en el caso de no poder utilizar métodos actuales más efectivos.

La tendencia de tratamiento actual viene determinada por el crecimiento de los datos positivos en el tratamiento de reconstrucción del tendón mediante la utilización de EPI, la cual demuestra efectos de regeneración en el tendón a las 10 sesiones aproximadamente.

En cuanto a la aplicación de la punción seca, el método de relajación general en la zona próxima a la lesión, creemos que  ha producido sin duda efectos de descarga sobre la lesión y efectos beneficiosos sobre la musculatura, preparándola para la parte central del tratamiento y protegiendo el tendón afectado de una posible mayor afectación.

Si bien es verdad que los efectos de relajación son fisiológicamente aceptados y han producido efectos positivos, se abre el debate de la aplicación de este método basado en estudios de cadenas musculares más actuales y más específicos, donde quizás, se podrían conseguir resultados más eficientes y concretos.

Conclusiones del estudio

  • Se produjo un aumento de 35 puntos en la escala VISA-P con un resultado final de 83.
  • Se redujo la valoración subjetiva de la escala Eva de 7 a 0 puntos.
  • Se redujo la contracción forzada dolorosa de la extensión de rodilla.
  • Se produjo una recuperación a la actividad habitual previa del paciente tanto objetivamente como subjetivamente por parte del paciente.
  • La utilización del método desarrollado por Alfredson puede generar problemas de adhesión  debido a la gran carga de trabajo/tiempo empleado y la poca especificidad del programa descrito.
  • La punción seca podría ser un buen complemento al ejercicio excéntrico de cuádriceps con plano inclinado.
  • La utilización de la punción seca sobre principios de cadenas musculares podría ofrecer mejores resultados.
  • La comparación de la combinación de tratamientos de punción con excéntricos con solo excéntricos no obtuvo grandes diferencias en la escala VISA-P.

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