¿Qué es Fibromialgia? ¿Qué técnicas han demostrado ser efectivas para la mejora de la calidad de vida?

¿Qué es Fibromialgia? ¿Qué técnicas han demostrado ser efectivas para la mejora de la calidad de vida?
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La fibromialgia es una patología que ha ganado popularidad y relevancia durante las últimas décadas, y es que se está convirtiendo en un síndrome común en la mayoría de países de Europa occidental afectando a un 2.6% de la población, lo que equivale aproximadamente a 6 millones de personas.

La prevalencia es similar en España, donde la proporción se encuentra en el 2.9% del total poblacional, siendo la proporción de mujeres afectadas mayor que la de hombres.(1) El diagnóstico ocurre típicamente en una edad mediana y la prevalencia aumenta con la edad hasta los 65 años.(2) Esta tasa de prevalencia ha aumentado exponencialmente durante los últimos años lo que demuestra que es un cuadro clínico común que requerirá cada vez de más atención especializada.(3)

Por todo ello es necesaria la implicación por parte de los fisioterapeutas en este tema y conocer las técnicas que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de estos pacientes. A lo largo de este artículo haremos un breve resumen de los aspectos más relevantes de la enfermedad, así como de las herramientas que han demostrado ser eficaces para mejorar la calidad de vida de las personas con fibromialgia.

¿En qué consiste la fibromialgia?

La fibromialgia se caracteriza por la sensación de dolor músculo-esquelético crónico generalizado. Aunque en el caso de la fibromialgia no está del todo clara la patofisiología del dolor generalmente se habla de que éste se origina por un trastorno en la regulación del mismo en el que hay una inefectividad de la vía descendente del sistema nervioso central lo que puede acarrear una modulación anormal de los impulsos sensitivos (como es el caso de los impulsos mecanorreceptivos) resultando en dolor.(4)

  Figura 1. Resumen de las generalidades de la fibromialgia.(1)

Todo ello viene acompañado de fatiga crónica, rigidez, trastornos del sueño (patrones de sueño no reparadores), dificultad en la memoria, estrés emocional, ansiedad o depresión y otros síntomas comunes como son el dolor de espalda, de cabeza, sensación de espasmo muscular y problemas de equilibrio y la marcha.

Con todo esto, la fibromialgia tiene un impacto importante en la vida de la persona y en la sociedad ya que reduce su calidad de vida, así como en su productividad debido a la incapacidad funcional y laboral que ocasiona en las personas que lo padecen. Pero además, incrementa el uso de los servicios de salud con el coste que ello acarrea.(1, 5-7)

Es además una patología con un abordaje complejo ya que el principal síntoma es el dolor, el cual es una experiencia subjetiva que se puede ver afectada (agravada o atenuada) por factores afectivos, autonómicos, cognitivos y conductuales que influyen sobre ella.

Y es que es bien sabido que un estado depresivo subyacente o un proceso de ansiedad pueden alterar la experiencia del dolor y la efectividad de un tratamiento existiendo una correlación alta entre los estados de ánimo depresivos y ansiosos y los síndromes de dolor crónico como podría ser el caso de la fibromialgia.(8)

¿Cómo se diagnostica la fibromialgia?

El diagnóstico de la enfermedad supone un reto debido a la heterogénea presentación clínica existente en los pacientes con fibromialgia. Esto hace que no exista un algoritmo de detección y tratamiento conocido para esta enfermedad y que la atención médica para estos pacientes sea un viaje largo y complejo.(9)

Por tanto, ya que no existen análisis de sangre o histológicos confirmatorios ni pruebas de imagen que puedan ayudar, una historia médica completa debe ser obtenida. En ella se debe recoger todos los datos relevantes, antecedentes personales, historias de dolor previas, farmacología empleada, etc. y debe ir acompañada siempre de un examen físico completo y adecuado para descartar otros diagnósticos médicos alternativos a dicha sintomatología.

Comúnmente en la historia presentan: una historia familiar de dolor crónico, historia personal de dolor en la infancia o adolescencia, historia de larga duración de dolor localizado, inicio del dolor relacionado con un estrés físico o psicológico, historia de estrés físico o psicológico, hipersensibilidad al tacto, olor, ruidos o gusto, hipervigilancia, síntomas somáticos múltiples (gastrointestinales, urológicos, ginecológicos o neurológicos), colon irritable, síndrome de vejiga dolorosa, dolor de cabeza tensional, migrañas, desorden temporo-mandibular y una alta tensión emocional relacionada con los síntomas.(10)

A lo largo del tiempo se han empleado diversos criterios diagnósticos como son los criterios diagnósticos de 1990 American College of Rheumatology (ACR) que valora la existencia de la enfermedad en función a la presencia de dolor es más de 11 puntos de los 18 de dolor que se han descrito más comúnmente en pacientes con fibromialgia. Esto tiene que coexistir con fatiga, alteraciones del sueño o síntomas cognitivos. Aunque inicialmente se destinó a fines de investigación, estos criterios se emplearon posteriormente para el diagnóstico.

Años más tarde se mejoró esta escala con la 2010 American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria, la cual elimina el diagnóstico por puntos dolorosos y lo sustituye por el Widespread Pain Index que es una escala que mide de 0-19, las regiones del cuerpo que considera dolorosas a la presión.

El segundo criterio va de 0 a 3 que incluye los síntomas adicionales de la fibromialgia: fatiga, sueño no reparador, problemas cognitivos y la existencia de síntomas somáticos. Y cada uno de estos ítems van acompañados de la Symptom Severity Scale (SSS) que mide de 0 a 12 puntos, la gravedad de estos síntomas y el diagnóstico se establece cuando el mismo nivel es mantenido durante 3 meses y el paciente no tiene otro problema que pueda justificar el dolor.(10)

 Figura 2. 2010 American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria.(2)

Además de estos criterios en muchos casos es útil completar cuestionarios autorrellenados por el paciente como son el FibroDetect o Fibromyalgia Survey Questionnaire.

¿Qué terapias han demostrado ser eficaces científicamente para mejorar la calidad de vida?

No existe una estrategia de tratamiento uniforme y satisfactoria para los pacientes con fibromialgia, el tratamiento es paliativo para hacer frente a los síntomas y consecuencias físicas y psico-sociales de la enfermedad y para ello es necesaria la combinación de terapia farmacológica, física y psicológica (cognitivo-conductual).(11)

Las metas del tratamiento deben ir encaminadas a mitigar el dolor músculo-esquelético difuso, maximizar la función física y cognitiva, optimizar el autocontrol del paciente y la autoeficacia y manejar desórdenes médicos y psiquiátricos comórbidos.

Hoy en día, los profesionales de la salud, coinciden en que en el abordaje de la fibromialgia la terapia no farmacológica debe ser la primera opción de tratamiento, dejando la terapia farmacológica como una intervención en segunda intención (enfoque gradual).(3) Para ello existe una amplia gama de tratamientos:

  • Terapia psicológica
  • Terapia física
    • Activa (ejercicio independiente o supervisado)
    • Pasiva (masaje, acupuntura, electroterapia, etc.)
    • Multimodal (combinación de terapias físicas pasivas con activas)
  • Terapia multicomponente
  • Modificaciones en los estilos de vida

Cuando estas terapias no sean efectivas o resulten insuficientes se debe valorar la posibilidad de introducir la terapia farmacológica siempre valorando la eficacia frente a los efectos adversos, especialmente de aquellos que puedan afectar a nivel cognitivo y sobre la fatiga, y siempre reevaluando periódicamente para valorar la necesidad de continuidad en la misma dosis o rebajarla. Siempre intentando prescribir la dosis mínima.(10)

De todas formas, las revisiones recientes muestran que el abordaje óptimo del paciente con fibromialgia requiere de un enfoque multidisciplinar adaptado individualmente en base a los síntomas que más limiten al paciente.(12)

Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento será muy importante la educación del paciente en su enfermedad. El paciente debe ser informado con una clara explicación de la naturaleza del desorden, la estrategia de tratamiento que se va a llevar a cabo y las expectativas de resultados que puede tener. Con esto, el paciente reducirá los niveles de ansiedad que acompañan de forma inherente al dolor crónico. Hay un consenso, además, de que el paciente deber ser informado de las condiciones biopsicosociales que pueden contribuir a la predisposición a la enfermedad y a la perpetuación de los síntomas.

Dentro de la explicación, se debe informar, con pruebas complementarias en la mano, de que los síntomas no son causados por otra enfermedad orgánica y que su dolor viene causado por un desorden cerebral (alteración del procesamiento del dolor y otros estímulos externos), pero siempre aclarando que los síntomas son reales. Se debe advertir que el alivio total de los síntomas rara vez ocurre, pero que ello no debe conducir a la discapacidad ni acortar la esperanza de vida siendo que la mayoría de los pacientes se adaptan con el tiempo mediante estrategias de gestión. (10, 13)

Terapia psicológica

Se centra en la reducción de los síntomas clave mejorando el funcionamiento diario, el estado de ánimo y la sensación de control personal sobre el dolor.(5) Dentro de esta disciplina se han estudiado muchas técnicas, aunque la mejor estudiada y la que ha demostrado beneficios por excelencia ha sido la terapia cognitivo-conductual.(5) Dentro de esta técnica la imaginación guiada es ampliamente utilizada, habiendo demostrado que es eficaz para controlar el dolor y otros síntomas de la fibromialgia.(14)

Otra técnica que fue estudiada fue la hipnosis, entendida como la inducción a un estado de conciencia que implica la atención enfocada y la sensibilización periférica reducida y que se caracteriza por una mayor capacidad de respuesta a la sugerencia. Esta puede ser iniciada por el paciente o por un terapeuta. Un meta-análisis encontró que la evidencia existente relativa a los beneficios de la hipnosis en el alivio del dolor, la angustia y mejora del sueño es de baja calidad, pero en los estudios existentes se aprecia un beneficio clínicamente relevante en dichas variables.(5)

Terapia física

Durante muchos años, las recomendaciones para los pacientes con fibromialgia se han centrado en el descanso en inactividad. Sin embargo, la evidencia científica de los últimos años, ha demostrado que el ejercicio puede tener muchos beneficios. El primer artículo en examinar los efectos de la práctica del ejercicio en la fibromialgia se publicó en 1988 y desde entonces el crecimiento de la literatura se ha visto aumentado con un incremento, además, de la calidad metodológica. (15)

Activa

Una revisión Cochrane asegura que se la actividad física y el ejercicio es una intervención con pocos efectos adversos que puede mejorar, en gran medida, el dolor, la salud física, mental, la funcionalidad y con ello la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia, aunque recomienda que se hagan investigaciones con un mayor número de participantes, más tiempo de intervención y periodo de seguimiento.(16)

Se ha visto, además, que una mayor aptitud física se asocia, generalmente, con menores niveles de síntomas depresivos y de ansiedad en mujeres con fibromialgia.(17,18)

El problema con el que se encuentra el personal sanitario a la hora de recomendar esta terapia es que, a menudo, los síntomas de la enfermedad y la concomitancia de otras enfermedades debida al sedentarismo que suelen tener estos pacientes, hacen que sea difícil la constancia y, sin ella, los beneficios no son tan evidentes. Por tanto, para obtener mejoras y garantizar la adherencia a largo plazo, se debe tener en cuenta una serie de cuestiones: (15)

  • Evitar el dolor y la fatiga asociados al ejercicio en la medida de lo posible
  • Prevenir las lesiones músculo-esqueléticas
  • Realizar una revisión médica cuidadosa y completa en la que se analicen todas las comorbilidades y síntomas, así como las características individuales (condición física, limitación de la funcionalidad, gravedad de los síntomas, preferencias individuales, etc.)
  • Consensuar con el paciente los objetivos y preferencias.
  • Progresión gradual en intensidad hasta conseguir, al menos, una intensidad moderada y reduciéndose la misma cuando el paciente experimente dolor post-esfuerzo o fatiga. Cuando esto suceda, la intensidad debe incrementarse un 10% a las 2 semanas de ejercicio a baja intensidad sin síntomas exacerbados.
  • Aunque se deban tener en cuenta las características individuales, se ha visto que el ejercicio en grupo es mejor que el individual ya que éste no solo alivia los síntomas físicos de la fibromialgia, sino que ayuda en las interacciones sociales y evita el aislamiento, la frustración y la depresión que aparecen a menudo en esta condición clínica crónica.(19)

Modalidades de ejercicio hay muchas y clasificaciones también. En este artículo seguiremos el siguiente esquema para facilitar la comprensión. En él podemos ver que se ha dividido cada tipo de ejercicio en acuático y suelo firme y es que, ambas terapias, han demostrado beneficios en el tratamiento de la fibromialgia.

Aunque es cierto que, mediante el ejercicio acuático, se reduce el impacto en las articulaciones, facilita la relajación, disminuye las contracturas y mejora el tono muscular debido a la resistencia natural que el agua ofrece, (3) ambas terapias son eficaces en la mitigación de los síntomas típicos de la fibromialgia y deberá ser el paciente el que seleccione la modalidad en función a sus preferencias personales.

Ejercicios aeróbicos

Ejercicios de fortalecimiento

Estiramientos

Entrenamiento cuerpo-mente

Entrenamientos mixtos

Ejercicios aeróbicos

Dentro de este grupo encontramos ejercicios que han demostrado mejorar la calidad de vida del paciente con fibromialgia como son:

  • Natación y andar. Ambos tipos de ejercicio tienen efectos beneficiosos sobre el dolor, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia además de ser dos modalidades bien toleradas por los pacientes. Un estudio comparó ambos tipos de ejercicio dividiendo la muestra en dos grupos, uno de ellos practicó natación estilo libre sin dispositivos de flotación, mientras que el otro simplemente caminaba. El programa consistía en ambos grupos de 5 minutos de calentamiento, 40 minutos de ejercicio y 5 minutos de relajación, todo ello durante 12 semanas, 3 veces a la semana. Se vio que ambos grupos mejoraban en todas las variables medidas sin observarse diferencias entre grupos.(20)
  • Danza. Es un tipo de actividad física que puede ser, además de un ejercicio, una experiencia social, una expresión artística y una actividad de ocio. La danza contribuye a la mejora del equilibrio, coordinación, fuerza, flexibilidad, capacidad aeróbica, salud ósea y propiocepción. Además, promueve una mayor motivación, aumenta la atención y capacidad cognitiva mediante el aumento de las conexiones neuronales, el flujo de sangre, la vitalidad, el estado de ánimo, el desempeño de las actividades de la vida diaria y la vida social. Sin embargo, la evidencia sobre el uso del baile en esta población es limitada.(21,22) En un estudio en el que los sujetos fueron sometidos a 12 semanas de clases de danza del vientre (2 veces/semana) se vio que mejoraban en dolor, funcionalidad y calidad de vida más que un grupo control que llevaba a cabo sus actividades cuotidianas.(23) En otro se valoró la efectividad de la danza acuática (sesiones de 1 hora, 2 veces/semana, 12 semanas) y se comparó con un programa de estiramientos (misma dosificación) y se obtuvo que el grupo de danza mejoraba significativamente más en la calidad del sueño, ansiedad, dolor, calidad de vida y puntos sensibles.(24)
  • Hidrocinesiterapia. Los ejercicios aeróbicos acuáticos y de intensidad adecuada favorecen el aumento de la capacidad aeróbica de los pacientes con fibromialgia. Sin embargo, la mayoría de artículos no detallan adecuadamente la intensidad de los ejercicios. Generalmente se habla de que es necesaria, al menos, una intensidad moderada, y una frecuencia de 2 veces/semana durante 30-60 minutos para que esta capacidad aeróbica se vea aumentada.(25,26)

 

                                  Figura 3. Paciente con fibromialgia realizando hidrocinesiterapia.

  • Ejercicio aeróbico en domicilio. Un enfoque de tratamiento en el domicilio requiere menos recursos médicos y personales, por ello, es una alternativa interesante. Un estudio valoró la eficacia de esta intervención, en ella los pacientes fueron sometidos a 12 semanas de acondicionamiento. Antes que nada, se organizó una primera sesión de instrucción supervisada en la que caminaron al 70-80% de la FC máxima con un pulsímetro. Durante esta primera sesión los participantes fueron cuestionados también sobre las actividades aeróbicas que tenían posibilidad de realizar dando a elegir entre marcha, ciclismo o natación y se les enseñaron unos ejercicios de calentamiento y estiramiento. Tras esta primera sesión se les instruyó a participar en la actividad aeróbica durante 30 min los 7 días de la semana, registrando en un diario todo lo que hacían. Los resultados de este estudio sugieren que algunos pacientes con fibromialgia pueden experimentar una mejoría en los síntomas al participar en un programa de acondicionamiento regular aeróbico en el hogar, pero la adherencia es baja y tiene una alta tasa de abandono.(27)
  • Ejercicio aeróbico en domicilio. Un enfoque de tratamiento en el domicilio requiere menos recursos médicos y personales, por ello, es una alternativa interesante. Un estudio valoró la eficacia de esta intervención, en ella los pacientes fueron sometidos a 12 semanas de acondicionamiento. Antes que nada, se organizó una primera sesión de instrucción supervisada en la que caminaron al 70-80% de la FC máxima con un pulsímetro. Durante esta primera sesión los participantes fueron cuestionados también sobre las actividades aeróbicas que tenían posibilidad de realizar dando a elegir entre marcha, ciclismo o natación y se les enseñaron unos ejercicios de calentamiento y estiramiento. Tras esta primera sesión se les instruyó a participar en la actividad aeróbica durante 30 min los 7 días de la semana, registrando en un diario todo lo que hacían. Los resultados de este estudio sugieren que algunos pacientes con fibromialgia pueden experimentar una mejoría en los síntomas al participar en un programa de acondicionamiento regular aeróbico en el hogar, pero la adherencia es baja y tiene una alta tasa de abandono.(27)

Ejercicios de fortalecimiento

El ejercicio de fortalecimiento, aunque se introdujo en los pacientes con fibromialgia posteriormente al aeróbico se vio que con él se obtenían beneficios similares. Por ejemplo, un estudio comparó un grupo que realizaba ejercicio aeróbico sobre un tapiz rodante (20-30 min al 60-70% de la FCmáx) con un grupo que realizaba ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, inferiores y tronco con pesas (4-5-12 repeticiones gradualmente) y se vio que las variables dolor, sueño, fatiga, calidad de vida y puntos sensibles mejoraron en grado similar después de ambos tipos de ejercicio.(28)

Un ejercicio de fortalecimiento progresivo ha demostrado que mejora la fuerza muscular, el estado de salud, la intensidad del dolor, la masa muscular, el equilibrio, la coordinación y agilidad, si se practica, al menos, 2 veces/semana y se debe hacer siempre previamente un calentamiento y para finalizar, estiramientos.

Consiste en el fortalecimiento de los grandes grupos musculares mediante ejercicio de prensa de piernas, extensión de rodillas, bíceps con pesas, puntillas y ejercicios de estabilidad. La resistencia pueden ser pesas libres, máquinas, bandas elásticas o incluso el propio peso corporal. Se debe realizar 1-2 series durante las 3 primeras semanas 15-20 repeticiones al 40% de 1 RM, a las 3-4 semanas bajar las repeticiones a 10-12 y subir al 60% de 1 RM y a partir de las 6-8 semanas realizar 5-8 repeticiones al 80% de 1 RM. Un estudio comparó la efectividad de un programa de fortalecimiento de este tipo con uno de estiramientos, siendo la intensidad un 45% de 1 RM.

La duración de las clases fue de 45 minutos, 2 veces a la semana durante 16 semanas. Se vio que los ejercicios de fortalecimiento fueron más efectivos y rápidos para el control del dolor mientras que los estiramientos fueron mejores para el control de la ansiedad. Por tanto, el uso de la combinación de ambos tratamientos podría ser beneficioso.(29)

A continuación, se presentan algunos consejos generales para los pacientes:(30)

  • Tener una meta bien definida en la mente y centrarse en conseguirla de forma constante más que intensiva.
  • Minimizar la carga muscular excéntrica.
  • No hacer entrenamiento de fuerza durante los brotes de síntomas ni ejercicios de alta intensidad como por ejemplo Crossfit, pliométricos, etc.
  • Limitar el dolor que provocan ciertas posturas.
  • Evitar el sobreentrenamiento los días que se encuentre mejor.
  • Vincular un ejercicio con una actividad que le guste o que haga con regularidad para aumentar la probabilidad de que el ejercicio se convierta en un hábito de vida.

Estiramientos

Es evidente la importancia del estiramiento muscular en el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, hay una necesidad de más estudios para establecer los beneficios reales de la técnica ya que la mayoría de los estudios publicados muestran baja calidad metodológica y hay una falta de normalización en el uso de esta técnica.(31)

Entrenamiento cuerpo-mente

Dentro de esta modalidad podemos encontrar ejercicios como son el Tai-Chi, Yoga, ejercicios de respiración o el Pilates, aunque éste último podría encontrarse tanto en éste grupo como en el de fortalecimiento. Son formas de ejercicios que centran la atención en el equilibrio corporal y mental abarcando elementos físicos, psicosociales, emocionales, espirituales y de conducta.(15,32)

El ejercicio más estudiado es el Tai-chi, que es una forma ejercicio de origen oriental de bajo impacto y que se realiza a baja velocidad. Es un ejercicio equilibrado que integra componentes claves del ejercicio: función cardio-respiratoria, fuerza, equilibrio y flexibilidad. Integra los movimientos con la respiración profunda e incorpora elementos de relajación y concentración mental. Los estudios científicos han demostrado que entrenamientos de 60 minutos, al menos 12 semanas, 2 veces/semana mejoraba la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia que lo practicaban.(33,34) Aunque también existen algunos estudios como el de Carbonell-Baeza A (2011), quien realizó 16 semanas de Tai-Chi (60 minutos, 3 veces a la semana), es decir, con una mayor dosificación, que vieron que aunque mejoró la flexibilidad no se vio mejorada la calidad de vida de los pacientes que participaron.(35)

Entrenamientos mixtos

Aunque los resultados más consistentes se han demostrado en el ejercicio aeróbico y de fortalecimiento, no hay una aplicación óptima. La combinación de las distintas terapias podría ser lo más adecuado.(15)

La combinación más frecuente es la de ejercicio aeróbico con fortalecimiento y estiramientos. Un estudio probó la eficacia de un programa de entrenamiento basado en 10-15 minutos de entrenamiento aeróbico, 10-15 de ejercicios de fortalecimiento y 10 minutos de flexibilidad. Los ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad se centraron en las zonas de máximo dolor (deltoides, bíceps, cuello, caderas, espalda y pecho). Con este entrenamiento mejoraron en calidad de vida, función física, depresión y capacidad aeróbica en mujeres con fibromialgia y estos beneficios se mantienen hasta 30 meses si se continúa con una formación periódica, sino, cuando ésta se suspende, los efectos desaparecen.(36)

Esta misma combinación se ha probado también en el medio acuático (12 semanas, 3 veces a la semana). Cada sesión incluía ejercicios de marcha lenta, ejercicios de movilidad y ejercicios de base aeróbica 65-75% de la FCmáx, además hicieron ejercicios fuerza de miembros inferiores.

Esto se comparó con un grupo control y se vio que el grupo de ejercicio mejoraba significativamente más en fuerza de miembros inferiores, dolor y calidad de vida. Al igual que el anterior programa se requiere de continuidad, ya que cuando cesa la actividad, a las 12 semanas del tratamiento ya no se observan estas mejoras obtenidas.(37)

Otros entrenamientos

Otros entrenamientos menos estudiados pero que también dejan entrever que, con ellos, se pueden obtener mejorías en la calidad de vida son:

  • Entrenamiento funcional. Este entrenamiento implica la realización de actividades instrumentales de la vida diaria. Los ejercicios incluidos son por ejemplo subir escaleras usando pesos con carga externa (bola medicinal), ejercicios con bandas elásticas de diferentes resistencias, recoger cosas del suelo, desplazar objetos pesados, obstáculos, caminar hacia delante, hacia atrás; o en la piscina, patada con patinete, caminar hacia delante, simular pasos hacia arriba, caminar lateral, grandes pasos, hundir los flotadores, remo, lanzar y atrapar la pelota, etc.(38)
  • Movilización neurodinámica activa: es una forma de actividad física que dirige sus objetivos a la movilización de estructuras neurales a través de la posición y el movimiento de múltiples articulaciones.(39)
  • Plataforma vibratoria.(15)
  • Marcha nórdica. (15)

Pasiva

Entre las terapias que podemos encontrar en este apartado y que a continuación describo, las principales son: TENS, terapia manual, láser, magnetoterapia o crioterapia. 

Estimulación eléctrica (TENS)

El TENS es una corriente eléctrica de baja frecuencia que se aplica con la finalidad de activar las vías descendentes inhibitorias del tallo cerebral medio y del cerebro para inhibir la excitabilidad de las neuronas nociceptivas a nivel de médula espinal (teoría de la compuerta). Además, se cree que el TENS estimula la liberación de morfina endógena.(40) Ésta podría ser una buena opción en la fibromialgia en la cual hay un importante componente de amplificación del dolor central o pérdida de la inhibición. Se ha probado la eficacia de la aplicación de una corriente alterna bifásica asimétrica con una frecuencia de estimulación de 10-100 Hz, una duración del pulso de 10-250 microsegundos y una intensidad de 0-60 mA graduado en función a la sensibilidad del paciente y ha demostrado ser beneficioso en el control del dolor y calidad de vida del paciente con fibromialgia.(41) Con estos mismos parámetros físicos se hizo un ensayo clínico para comprobar la eficacia y la posible existencia de un efecto placebo en esta terapia.

Para ello se hicieron tres grupos, uno en el que se le aplicaba TENS 1 vez/semana durante 3 semanas en la unión toraco-cervical o lumbo-sacra en función a la sintomatología durante 30 minutos, un grupo en el que se aplicó un TENS placebo (apagado) y un grupo control que realizaba sus actividades de la vida diaria y se vio que el grupo al que se le aplicaba el TENS real mejoró más en las variables de movimiento, dolor, fatiga y aumenta el umbral de sensibilidad al dolor.

Por todo ello, aunque el TENS no supone la cura para la fibromialgia sí que debe ser considerado una buena opción de tratamiento adicional dentro del plan de abordaje general.(40)

Otros estudios han analizado la combinación de esta herramienta con otras terapias que también han demostrado ser eficaces como es el ejercicio físico para ver si las mejoras se veían aumentadas en el grupo que combinaba ambas técnicas. Como ya hemos visto, el ejercicio es una parte importante del tratamiento de este cuadro clínico.

Pero tiene un problema, y es que, durante las primeras semanas, debido a la baja condición física de los pacientes, éstos pueden padecer dolor y fatiga. Por esta razón, sesiones de TENS adicionales podrían ayudar al control del dolor. Para probar esto se hizo un estudio en el que los participantes asistían a clases de 40 minutos de ejercicio supervisado (fortalecimiento, aeróbico y estiramientos al 60-70% de la FCmáx), 3 días a la semana durante 12 semanas y además se les aplicó TENS convencional 1 vez al día durante las primeras 3 semanas de entrenamiento (15 sesiones en total) en las zonas más dolorosas durante 30 minutos. Los resultados de este grupo se compararon con los de aquel que solo asistían a las sesiones de ejercicio y como resultado se vio que hubo una mejoría del dolor mayor en el grupo que se le aplicaba TENS a la tercera semana, pero, sin embargo, la reducción del dolor a las 12 semanas fue similar en ambos grupos.

Por tanto, la aplicación del TENS en pacientes con fibromialgia que se inician en la práctica de ejercicio puede proporcionar un control rápido del dolor que aparece durante las primeras semanas de entrenamiento, de esta manera podría, además, mejorar la adherencia a dichos programas.(42)

Terapia Manual

El campo de la terapia manual es ampliamente empleado en los pacientes con fibromialgia. Se componen de una variedad de procedimientos dirigidos a las estructuras músculo-esqueléticas. Existen dos subcategorías principales: las que producen movimientos de las articulaciones (manipulación y movilización) y las que no lo hacen (masaje y terapias de tejidos blandos focales).(43)

La técnica más popular es el masaje, pero por el momento tan solo un estudio ha demostrado efectos positivos sobre la enfermedad a largo plazo.(44) Un metaanálisis sugiere que la terapia de masaje con una duración de más de 5 semanas mejora significativamente el dolor, la ansiedad y depresión en pacientes con fibromialgia. Esto es debido a que cuando el masaje se aplica sobre los tejidos blandos y conectivo, se estimulan cambios bioquímicos locales. Esto ayuda a mejorar la flexibilidad muscular, la circulación sanguínea local y la linfática. Como resultado, los mediadores nociceptivos e inflamatorios locales pueden ser reabsorbidos.

Los efectos locales pueden cambiar la actividad neuronal a nivel de la médula espinal segmentaria que es responsable tanto del estado de ánimo como de la percepción del dolor. Algunos estudios mantuvieron que la terapia de masaje resultó en la reducción del reflejo H lo cual es deseable debido a la hiperexcitabilidad espinal asociada a la enfermedad.(45)

Además del masaje común, otras técnicas que han demostrado mejoría de los síntomas son:

  • Masaje con vibraciones profundas. Consiste en la creación de un campo electrostático pulsante de baja intensidad y frecuencia. Se aplica con un aplicador manual. Las fricciones rítmicas se generan moviendo el aplicador repetidamente y rápidamente en la misma dirección. Esto da lugar a las oscilaciones locales incluyendo la piel, tejido subcutáneo, músculos, vasos sanguíneos y vasos linfáticos y una circulación vascular local aumentada. Este dispositivo se puede auto-aplicar.(44, 46)
  • Liberación miofascial. Aplicada por el terapeuta o por el propio paciente.(47) Hay evidencia moderada de que la liberación miofascial tiene efectos positivos sobre el dolor, la ansiedad y la depresión asociada a la fibromialgia. El tamaño del efecto es clínicamente relevante. No se observan efectos sobre el dolor y la depresión a corto/medio plazo.(48) En un un estudio en el que se aplicaron las técnicas de liberación del temporal, de la hoz del cerebro por ascensor frontal, liberación de la tienda del cerebelo por sincronización de temporales, fascia cervical, pared torácica anterior, región pectoral, descompresión lumbosacra, liberación de la fascia glútea, deslizamiento transversal de flexores de la muñeca y dedos y fascia de cuádriceps, se observó una mejora.(49)
  • Drenaje linfático Manual (DLM). Trata de masajear los vasos linfáticos suavemente para movilizar el líquido linfático. Estimular el sistema linfático, ayuda a regular el sistema inmunológico y eliminar bloqueos, desechos metabólicos y toxinas del cuerpo, reduce el exceso de fluido. Cuando la piel es apretada durante el DLM cerca del estímulo de dolor, los receptores de la piel perciben esto, lo envían a la médula espinal y de ahí al cerebro y registra el tacto que luego percibimos conscientemente. Sin embargo, en la médula espinal, la fibra nerviosa tiene una vía colateral a una célula inhibidora (conectada a la célula de conmutación de la vía del dolor). Si la célula inhibitoria recibe un impulso realiza una inhibición de la ascendencia del dolor. Por tanto, el “acariciar” puede causar una reducción del dolor.(50)
  • Masaje del tejido conectivo. Siguiendo la misma base del DLM, esta técnica también podría cerrar esta puerta del dolor a través de la inhibición pre y post-sináptica. Además, se ha encontrado que puede inducir la liberación de opiáceos endógenos. El masaje del tejido conectivo conduce a la tensión reducida del sistema nervioso autónomo con el aumento de la circulación secundaria, dando una sensación de calor, relajación muscular, el alivio del dolor y el aumento de la movilidad.(43,50)
  • Terapia cráneo-sacral. Esta terapia consiste en la aplicación de una tracción manual muy suave en los huesos craneales en etapas de flexión o extensión del ciclo cráneo-sacral con el objetivo de contribuir a reestablecer el movimiento normal de los huesos craneales e intervenir en el sistema nervioso autónomo mediante la liberación de los huesos y restricciones membranosas.(51)

Magnetoterapia

Tan solo se ha encontrado un estudio, y este evaluó la eficacia clínica de la terapia de baja frecuencia con campo electromagético pulsado en las mujeres con fibromialgia. Se aplicó durante 3 semanas, 30 minutos, 2 veces al día y se obtuvieron mejoras significativas en la calidad de vida, dolor y depresión. A las 12 semanas las mejoras se mantuvieron.  En el grupo placebo también se experimentaron mejoras, pero estas no fueron significativas, esto podría ser debido al efecto placebo.(52)

Láser

El láser actúa sobre la estimulación de los nervios periféricos y la regularización de la microcirculación, la interrupción de los mecanismos del dolor y promueve la analgesia. Esta podría ser una manera efectiva de interrumpir el círculo vicioso por el que se eleva y perpetúa el dolor en los pacientes con fibromialgia.

Un considerable número de artículos han demostrado la remisión del dolor a través del uso de la terapia de láser de bajo impacto, pero todavía son necesarios nuevos estudios para conocer la dosificación adecuada.(53) Un estudio empleó un láser de diodo (longitud de onda de 670 nm, potencia de 20 mW, densidad de energía 4 J/cm2, mancha focal de 0.035 cm2, tiempo de exposición 7 segundos) aplicado sobre los puntos dolorosos de la fibromialgia y se vio un alivio de los síntomas.

Esta podría ser pues una importante herramienta terapéutica para disminuir el impacto de la enfermedad, el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes.(54)

Termoterapia

Se emplea siempre como complemento de otras terapias. Es por ejemplo los infrarrojos (55), o el agua filtrada con infrarrojos.(56)

Crioterapia

Las terapias basadas en frío se usan comúnmente para aliviar el dolor, particularmente en casos de enfermedades inflamatorias, lesiones y síntomas de lesiones por sobreuso. Una forma de aplicación de frío se propuso hace 30 años para el tratamiento de enfermedades reumáticas y consta de una breve exposición de 2-3 minutos en aire muy frío (-110 / - 160ºC) precedido por un acondicionamiento previo a -60ºC. En la cámara los sujetos llevan pantalones cortos, calcetines, zuecos, máscara quirúrgica, guantes y un sombrero para cubrir las orejas e impedir la congelación.

Se les invita a mover los dedos mientras caminan y evitar contener la respiración. La exposición al frío tiene un efecto inmunoestimulante debido a que la noradrenalina sube ante el frío. Se hizo un estudio que consistió en 15 sesiones consecutivas de crioterapia realizado en un periodo de tiempo de 3 semanas.

Se metió al paciente en una cámara refrigerada mediante el uso de nitrógeno líquido. Cada sesión consistió en una sesión de acondicionamiento previo de 30 segundos a -60ºC y una exposición de 3 minutos de duración a -140ºC. Cada tratamiento fue seguido obligatoriamente de 30 minutos de ejercicio aeróbico.

Este estudio mostró un efecto positivo de la crioterapia en la calidad de vida. Los posibles mecanismos por los cuales reduce la sensación de dolor y fatiga en pacientes con fibromialgia podría residir en la mejoría del equilibrio de los mediadores pro- y antiinflamatorios que tienen un papel reconocido en la modulación del dolor y en la reducción de la conducción nerviosa y velocidad de las señales nociceptivas(57), aunque cierto es, que estos beneficios pueden estar sesgados por la realización del ejercicio físico posterior, que como hemos dicho anteriormente produce beneficios por sí mismo.

Acupuntura

La acupuntura consiste en la estimulación de puntos sistémicos específicos (puntos de acción terapéutica) y la desactivación de los puntos sensibles. La acupuntura restaura el flujo de energía a través de los meridianos y reequilibra el cuerpo, lo que reduce el dolor y permite la recuperación más rápida y eficaz de las lesiones y contracturas. Además, varios estudios han demostrado que la estimulación de determinados puntos de acupuntura puede afectar a la liberación de sustancias analgésicas en el cerebro y medio local, incluyendo la serotonina y la norepinefrina y la reducción de los síntomas dolorosos.

Esto es muy beneficioso para el tratamiento de las personas con fibromialgia. Muchos estudios han demostrado la eficacia de esta técnica. Un estudio probó la eficacia de sesiones de acupuntura de 20 minutos, 1 vez/semana durante 2 meses. Los puntos estimulados de forma bilateral fueron: occipital, trapecio, romboides, parte superior del pecho y puntos sensibles del epicóndilo lateral.

Todas las agujas fueron manipuladas con torsión y rotación y se obtuvieron mejoras en el bienestar general, reducción de la sensibilidad al dolor y mejora de la calidad de vida. Aunque se necesita investigaciones más fiables para valorar la eficacia de esta terapia prometedora.(58,59)

Dentro de este campo está también la electroacupuntura en la que se añade una estimulación eléctrica de los puntos pinchados de 2 mA, con impulsos bifásicos, corriente constante, 15 Hz, durante 20 minutos. Esta dosificación ha demostrado una mejora en la calidad de vida.(60)

Hidroterapia y balneoterapia

El dolor se puede aliviar por la presión hidrostática y los efectos de la temperatura sobre las terminaciones nerviosas, así como por la relajación muscular. Además, se ha demostrado que los baños de barro térmicos aumentan los niveles plasmáticos de beta-endorfinas lo que explica su efecto analgésico y antiespasmódico que es particularmente importante en pacientes con fibromialgia. Los efectos beneficiosos del tratamiento en agua son probablemente el resultado de una combinación en concreto (por ejemplo, la flotabilidad, resistencia acuática y calor) y los efectos no específicos (por ejemplo, cambio de ambiente, spa de paisaje).

En contraste de la hidroterapia que generalmente se hace con agua normal del grifo, la balneoterapia utiliza el agua mineral termal de los manantiales naturales, gases naturales (CO2, yodo, azufre, radón, etc.), barro y otros remedios edáficos. La balneoterapia se practica generalmente en los balnearios como parte de un programa de terapia compleja. La talasoterapia es una forma especial de balneoterapia que utiliza el agua del mar y el clima marino. En base al número limitado de estudios analizados, el pequeño tamaño de muestra y el riesgo de sesgo, parece difícil determinar el beneficio general de la talasoterapia e hidroterapia, existiendo el riesgo de sobreestimar la evidencia sobre la eficacia de estas técnicas.

En este contexto, la balneoterapia y la hidroterapia ofrecen una amplia variedad de oportunidades de tratamiento que pueden ser adaptadas a las capacidades y preferencias de cada paciente. Todavía son necesarios nuevos estudios con una metodología robusta para demostrar y confirmar sus beneficios terapéuticos.(61-63)

Por tanto, aunque la evidencia no es tan clara como para sustituir la terapia habitual, sí que es una técnica que puede emplearse como complemento de la misma y especialmente útil en pacientes que no toleran el tratamiento farmacológico.(64,65)

Terapia multicomponente

Distintas combinaciones han demostrado ser eficaces en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia:

  • Programa educativo + Fisioterapia + Estiramientos + Ergonomía + Orientación postural + Terapia cognitivo-conductual.(66-68)
  • Ejercicio + Psicología.(69)
  • Ejercicio + Medicina + Fisioterapia + Terapia ocupacional + psicología.(70)

Conclusión

En conclusión, aunque la fibromialgia es una patología con una baja incidencia, es una enfermedad donde el fisioterapeuta juega un papel muy importante como hemos visto a lo largo de este artículo. Será por tanto necesaria una atención temprana, ya que cuanto antes empecemos el tratamiento, menos desacondicionamiento inicial encontraremos, menos problemas coadyuvantes y mejor respuesta al tratamiento tendrá lugar.

Aunque es una enfermedad que se ha reconocido como tal, hace relativamente poco, existen muchas técnicas que podemos aplicar para mejorar la calidad de vida puesto que ya han demostrado su eficacia. De todas formas, sigue siendo necesario el desarrollo de nuevas investigaciones para poder demostrar la efectividad y seguridad de las técnicas que aplicamos.

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