Prevención y tratamiento fisioterapéutico en la pubalgia

Prevención y tratamiento fisioterapéutico en la pubalgia
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En este artículo hablaremos de la pubalgia, una patología compleja en la que influyen varias estructuras anatómicas con gran importancia en el ámbito deportivo ocasionando largos periodos de interrupción de la práctica deportiva.

Pubalgia ¿Qué es?

La pubalgia también conocida como pubalgia, sínfisis púbica u osteopatía dinámica de pubis, se define en su sentido estricto como la inflamación de origen no infeccioso de la sínfisis del pubis. Generalmente es considerada una lesión por sobreuso, que crea una reacción de estrés en la sínfisis púbica y en el tejido óseo adyacente, aunque su origen exacto no está claro (1).

Se caracteriza por la presencia de dolor localizado en la sínfisis púbica, con posible irradiación a zonas próximas, preferentemente ingle, parte baja del abdomen, periné y cadera. Además puede existir dolor en la contracción de la musculatura abdominal, flexores y aductores de cadera, como también dolor y sensibilidad a la palpación de la sínfisis del pubis (2)

Epidemiología de la Pubalgia

La incidencia en la población, generalmente centrada en deportistas, es de 5-18%. En su mayoría se trata de deportistas profesionales que realizan movimientos de patada, de aceleración y desaceleración rápida, y cambios bruscos de dirección (3).

Dentro del ámbito futbolístico, que corresponde al sector donde más afecta este tipo de lesiones, la incidencia anual registrada oscila, según datos demográficos entre 12-16%. También es frecuente la aparición en el hockey sobre hielo, rugby, fútbol americano, fútbol australiano y corredores de fondo (4)

La entidad más común en la lesiones de la ingle, son la relacionadas con los aductores, seguido las relacionadas con el iliopsoas y después en relación a los abdominales.

Mecanismo lesional 

Se suele asociar principalmente a gestos repetitivos de golpeo (como el chut a un balón) y a  cambios repentinos de velocidad y dirección (como el fintar o  giros bruscos) y contacto físico.

En el caso del chut se produce una hiperextensión repetitiva del tronco junto con una hiperextensión y abducción de cadera. Esto producirá cizalla a través de la sínfisis del pubis y anterior de la pelvis, especialmente si existe un desequilibrio muscular, como es el caso de tener unos aductores de cadera potentes y abdominales débiles. Además esta acción de golpeo provoca asimetrías en la musculatura lumbar y en el iliopsoas (5).

Figura 1: Fuerzas que se producen en la pelvis anterior por el desequilibrio entre el recto abdominal y la musculatura aductora durante el chut del futbolista. Yuill et al. 2012 (5)

También juega un papel importante la retroversión pélvica, originada por el acortamiento de los isquiotibiales y rectos del abdomen, provocando el estiramiento de los aductores, los cuales, en esta posición, soportan mal un alargamiento suplementario o un trabajo excesivo (2).

Asimismo, pueden ocasionar osteítis púbica traumatismos directos, cirugías urológicas o ginecológicas, o afecciones reumáticas como espondiloartropatías seronegativas.

Tratamiento adecuado para la pubalgia

Es muy importante una correcta valoración para elegir el tratamiento adecuado, ya que mucha literatura médica propone el tratamiento de diferentes entidades patológicas pero centrado únicamente en estructuras concretas. En la mayoría de los pacientes coexisten dos o más lesiones, lo que explicaría, en parte, el mal resultado de diferentes intervenciones realizadas a los pacientes diagnosticados de pubalgia.

Diagnóstico diferencial

Para descartar algunas situaciones patológicas que producen dolor inguinal es necesario realizar un diagnóstico diferencial  (6):

  • Osteomielitis de pubis
  • Choque femoroacetabular y lesión del rodete acetabular
  • Lesión de la aponeurosis en conjunto
  • Tendinopatía del psoas ilíaco, bursitis ileopectínea y cadera en resorte
  • Apofisitis y fracturas por avulsión
  • Fracturas por estrés del pubis y el cuello femoral
  • Artrosis coxofemoral
  • Síndorme hockey goalie-baseball pitcher
  •  Neuropatía de nervio femoral y obturador

Tratamiento conservador: Prevención y rehabilitación

En el tratamiento conservador y en la prevención, sea primaria o secundaria, no hay diferenciación de objetivos entre ellos. Se centrará en un trabajo específico válido tanto para la rehabilitación post lesional como para la prevención (muy importante).

En primer lugar se interrumpirá la actividad deportiva, el tratamiento se centrará en la eliminación del dolor y continuará con programas de entrenamiento muscular. Estos ejercicios se centrarán sobre todo en el fortalecimiento de aductores, yendo de los más estáticos a los más funcionales. También es muy importante el fortalecimiento lumbo-pélvico con ejercicios de core y control motor (3).

Figura 2. Posición de partida y de final. Figura 3. Posición de máxima aducción. Jensen et al. 2014 (7)

Se destaca la necesidad de dar estabilidad a la sínfisis del pubis para que la transferencia de fuerzas que confluyen en la articulación sea efectiva y coordinada. Son también parte de los objetivos recuperar el rango de movimiento articular de la cadera en sus rotaciones y de las articulaciones lumbo-sacras y sacro-ilíacas, y tratar el dolor desde su raíz y no con un objetivo paliativo (8).

La vuelta a la actividad deportiva específica debe ser progresiva, comenzando desde ejercicios estáticos en trabajo isométrico y concéntrico, y progresando a dinámico, contracciones excéntricas y gestos funcionales que se acerquen al mecanismo lesional.(7)

Se debería incorporar trabajo pliométrico en la última fase de los protocolos de rehabilitación para la pubalgia, reproduciendo movimientos rápidos y potentes para acercarse a los gestos deportivos. (5)

Figura 4: Programa de entrenamiento pliométrico. Yuill et al. 2012 (5).

A su vez, cada tipo de pubalgia tiene aspectos que necesitan un abordaje más incisivo que otros.

Además de todos estos ejercicios y centrándonos en las lesiones específicas de nuestro paciente se pueden incluirán técnicas manuales de fisioterapia, masaje, técnicas de músculo-energía, punción seca, manipulaciones, movilizaciones, etc. También técnicas de electroterapia y láser, aunque no haya suficientes estudios que prácticamente obtengan éxito, pero combinando con la terapia activa pueden aumentar los efectos (9).

Conclusión

La pubalgia es considerada una multipatología donde el dolor púbico o inguinal puede proceder de distintas estructuras. Aunque existe tratamiento quirúrgico siempre será de primera elección un tratamiento conservador, destacando como técnicas más utilizadas en el tratamiento de la pubalgia el entrenamiento neuromuscular de aductores, flexores de cadera y ejercicios de “core stability”.

La prevención primaria debe estar presente en todos los ámbitos deportivos, cuanto más protegida esté la región inguinal de posibles mecanismos lesionales y factores anatomo-fisiológicos (como los desequilibrios entre diferentes grupos musculares o asimetrías estructurales), menos deportistas caerán en el desarrollo de la lesión.

Bibliografía

1.        Rodríguez S. Sinfisitis púbica: revision bibliográfica. Semin Fund Esp Reumatol. 2007; 8 (3): 145-53.

2.       Escobar JCZ, Cepa CM. Fisioterapia en la pubalgia: revisión bibliográfica en publicaciones de idioma inglés en los últimos diez años. Archivos de medicina del deporte: revista de la Federación Española de Medicina del Deporte y de la Confederación Iberoamericana de Medicina del Deporte 2008(125):179-188.

3.       Hegedus EJ, Stern B, Reiman MP, Tarara D, Wright AA. A suggested model for physical examination and conservative treatment of athletic pubalgia. Physical Therapy in Sport 2013;14(1):3-16.

4.       Sailly M. La pubalgie du sportif en pratique. Science & Sports. 2013; (28): 225-32.

5.       Yuill EA, Pajaczkowski JA, Howitt SD. Conservative care of sports hernias within soccer players: A case series. J Bodywork Movement Ther 2012;16(4):540-548.

6.       Tarín Naranjo, D.; Bayo Tallón, V.; Fernández Gorgojo, M. y Salas Gómez, D. (2012). Pubalgia: diagnóstico diferencial / Groin pain: diferential diagnosis. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 12 (48) pp. 757-76)

7.        Jensen J, Holmich P, Bandholm T, Zebis MK, Andersen LL, Thorborg K. Eccentric strengthening effect of hip-adductor training with elastic bands in soccer players: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2014 Feb;48(4):332-338

8.       Martin Wollin, Greg Lovell. Osteitis pubis in four young football players: A case series demonstrating successful rehabilitation. Physycal therapy in sport 7 (2006) 153-160.

9.       Weir A, Jansen J, van Keulen J, Mens J, Backx F, Stam H. Short and mid-term results of a comprehensive treatment program for longstanding adductor-related groin pain in athletes: a case series. Physical Therapy in Sport 2010;11(3):99-103.

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