Papel de la fisioterapia en el tratamiento de trastornos de la fascia

Papel de la fisioterapia en el tratamiento de trastornos de la fascia
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El cuerpo humano está formado en su mayoría de tejido conectivo de diversa índole, el cual según su ubicación, brinda protección, nutrición, soporte, elasticidad, defensa y además conecta distintas estructuras entre sí, equilibrando principalmente sus funciones de estabilidad y flexibilidad. La Fascia es uno de esos tejidos conectivos que está muy de boga en la última década debido a su importancia en la aplicación de un tratamiento fisioterapéutico de disfunciones musculoesqueléticas de una forma muy completa.

¿Qué es la fascia?

Es una red continua e ininterrumpida que controlar el cuerpo humano ya que envuelve y conecta entre sí las estructuras somáticas, viscerales y hasta meníngeas. La fascia en sí, determina la forma de un órgano o estructura del cuerpo dándole autonomía a cada uno, además organiza, separa, sostiene, asegura, protege, participa en los movimientos corporales (biomecánica), tiene actividad bioquímica. La fascia está formada por colágeno que la protege de estiramientos excesivos, elastina el cual le proporciona la elasticidad necesaria y polisacáridos en forma de gel que  rellena los espacios entre las fibras. (1)

Las  propiedades de la fascia son:

  • Es un excelente medio de transporte entre y a través del sistema

  • Garantiza la disposición de nervios y vasos linfáticos

  • Posee función nutritiva en cuanto a la sangre y linfa

Funciones de la Fascia

La fascia es un sistema súper resistente que se encuentra en todo el cuerpo y ha sido muy útil para el cuerpo humano, ya que dentro de sus funciones de encuentran:

  • Actúa como una barrera protectora

  • Forma compartimientos corporales

  • Reviste cada órgano

  • Determina la forma de los músculos  

  • Absorbe impactos y amortigua presiones

  • Mantiene el bombeo circulatorio de la sangre y la linfa

  • Participa y facilita los procesos bioquímicos del cuerpo por medio del líquido intersticial

  • Ayuda a mantener la temperatura corporal

  • Promueve la curación de heridas por la producción de colágeno

  • Participa en la nutrición de los tejidos

Anatomía y fisiología del sistema fascial

El sistema fascial está formado por una membrana de tejido conjuntivo fibroso que posee una rica vascularización, vasos linfáticos y nervios. La fascia se divide en fascia superficial y fascia profunda. (2)

La fascia superficial es una lámina uniforme que se encuentra adherida a la piel (involucrado en la sudación y nacen los capilares linfáticos) hasta llegar a la fascia de los músculos, delimita la grasa corporal y varía su densidad según donde se encuentre ubicado corporalmente, siendo más densa en las extremidades y laxa en la cabeza, tórax, abdomen, y aún más fina en la región del periné. Su variación en su laxitud determina la capacidad de deslizamiento de la piel. Son numerosas membranas horizontales, muy finas  separadas por cantidades variadas de tejido adiposo y unidas entre sí por tejido conectivo fibroso vertical y oblicuo. (2)

En cambio, la fascia profunda está formada por un material más fuerte y denso (colágeno). Es el que realmente está involucrado a nivel estructural y funcional del organismo, se encuentra por debajo de la fascia superficial, su grosor dependerá del lugar donde está ubicado, por ende, su estudio involucra la miofascia, viscerofascia, meninges, tendones, tejido conectivo intramuscular, microestructura fascial, compartimientos fasciales, tejido conectivo del tejido nervioso y puente miodural. La función de la fascia profunda es de unión, revestimiento, sostén y transmisión. (2)

Proceso de formación de entrecruzamientos patológicos de las fibras de colágeno

La síntesis de colágeno dependerá de factores tanto endógenos (genéticos, metabólicos) como exógenos (alimentación, estrés), que cambiará la calidad del movimiento corporal, ya que el déficit de éste en el tejido conectivo forma restricciones y adherencias que imposibilitará aún más su desenvolvimiento natural provocando pérdida de función y dolor. (3)

Con los posibles cambios en la bioquímica de la formación del colágeno, habrá cambios en la cantidad y calidad de sustancia fundamental, que se traduce en la pérdida de agua, disminución de cadenas de glucosaminoglicanos, disminución de las distancias entre las fibras de colágeno impidiendo su libre deslizamiento y pérdida de lubricación interfibrilar. (3)

Los entrecruzamientos patológicos se establecen cuando hay nuevas fibrillas recién sintetizadas y se combinan con las existentes, limitando la elasticidad del colágeno e impidiendo el movimiento natural de las fibras que ya existen, esto a su vez no permite la adecuada orientación de las nuevas fibras de colágeno. (3)

Las restricciones miofasciales originadas, son debido a estos cambios en la estructura de las fascia, si esta no es tratada adecuadamente y en el tiempo oportuno, puede producir mucho dolor referido (generalmente, el dolor miofascial es sordo  y difuso)  y disfunción miofascial por estar metido en un círculo vicioso de tensión y espasmos musculares. Todo esto además, producen limitación a la flexibilidad y varían la temperatura, sensibilidad, debilidad, adormecimiento, estabilidad del cuerpo humano. (3)

Biomecánica del sistema fascial

Ya que la fascia se distribuye por todo el cuerpo transmitiendo toda la información de extremo a extremo del organismo.  Esta red responde a fuerzas mecánicas durante el proceso de evaluación dando a conocer el grado de elasticidad, restricción, equilibrio dinámico, resistencia a la carga, habilidad de absorber compresión y tensión. Las técnicas que usualmente se aplican en las terapias miofasciales, involucran distintos estímulos como la torsión, estiramiento, presión, flexión y extensión que producen la deformación del tejido. (4) La deformación ocurre en tres etapas:

  • Pre-elástica: corresponde al estado de reposo a la de tensión y su duración dependerá del grado de oscilación de las fibras de colágeno.

  • Elástica: si el tejido se sigue estirando, puede provocar una deformación lineal, ya que la respuesta es proporcional a la fuerza aplicada. Si la tensión el leve, al soltarlo, el tejido vuelve a su estado original (propiedad viscoelastica), pero si esta tensión se mantiene por un largo tiempo podría haber un cambio irreversible pero microscópico.

  • Plástica: cuando el estiramiento sobrepasa la etapa elástica, comienza la etapa de microtraumatismos como pequeños desgarros en las fibras de colágeno. Aquí los cambios son irreversibles pero a escala macroscópica y el tejido al soltarlo no vuelve a su estado original. La única manera que se puedan recuperar los tejidos rotos es por medio de la inflamación y reparación.

Cuando existe una cadena lesional, se debe indagar su origen (traumatismos, cicatrices, infecciones, estrés e inflamación. Cualquiera de estos factores puede ocasionar un punto de disfunción  fascial, que si no se elimina puede generar una modificación de la calidad de tejido, y con el tiempo se prolongará a lo largo de una cadena fascial para crear una disfunción incluso a una gran distancia del origen. Es decir, una cadena lesional puede comenzar en cualquier lugar de la cadena fascial, por ejemplo, el pie, y puede finalizar en el cráneo. En otras palabras, cada cadena lesional puede seguir un trayecto ascendente o descendente en función del origen lesional. (4)

El tiempo de instalación de los síntomas de una cadena lesional puede aparecer al instante o tardar meses, incluso años. Esto depende de diversos factores como: intensidad de la fuerza aplicada, edad de la persona y el grado de adaptación-compensación de cada persona. (4)

Según lo anteriormente mencionado, existen las cadenas lesionales ascendentes y cadenas lesionales descendentes.

  • Cadena lesional ascendente: son las más frecuentes, se desarrollan en un trayecto largo, por ejemplo, tras un esguince de tobillo, la tracción de la fascia externa sobre la cabeza del peroné o parte externa de la rodilla, crea un dolor en dicho nivel. Pero si sigue ascendiendo, dará a lugar a una alteración a nivel de la cadera y sacroilíaca. Por medio de las fascia toracolumbar este disfunción  puede llegar hasta el hombro y posteriormente en la cervical o cráneo. Todo esto dependerá del constante apoyo o contacto con el suelo, el reajuste constante del equilibrio, lucha contra la gravedad, y suspensión de los órganos. (4)

  • Cadena lesional descendente: el cráneo, cervicales, cintura escapular, pelvis, extremidades inferiores, tórax, diafragma y abdomen. En el caso de una cadena lesional en la fascia cervical puede desembocar en los escalenos e incluso seguir su camino hasta el tórax, psoas y abdomen. La prolongación de estos eventos pueden conllevar a la propagación de la cadena lesional hasta el tobillo. Aunque estas cadenas lesionales tienen una duración corta es raro de que lo mencionado anteriormente ocurra pero es una posibilidad.  (4)

Cuando hay contracción muscular se moviliza la fascia por lo que las restricciones de ésta, puede afectar el correcto funcionamiento del musculo.

Evaluación de la fascia

La búsqueda de lesiones en la fascia se hace manualmente. Dichas lesiones pueden ser causadas por traumatismos, malas posturas, obstétrico, por inflamación, estrés, entre otros. El cual modifican la bioquímica del tejido conectivo originando a su vez, la modificación de las propiedades viscoelásticas y de las estructuras del colágeno. La fascia tiene memoria y deja huellas de todo los traumatismos que se han generado en ella, por lo tanto, el objetivo del fisioterapeuta es hallarlas, detectarlas, eliminarlas o al menos atenuarlas. (5)

Para hallar tales anomalías, se pueden usar dos técnicas: de escucha y de movilidad. Las dos técnicas no se oponen en cuanto a función, ya que la de escucha también emplea el movimiento pero de una forma mínima (la mano se mantiene en la zona a evaluar en modo pasivo), ya que no se induce ni es visible, sino que se siente. En cambio, la evaluación de movilidad requiere que este sea inducido, visible y con tensión. (5)

Método de tratamiento

Uno de los tratamientos más empleado es el de la inducción y/o relajación miofascial, el cual permite trabajar el tejido blando a nivel profundo logrando recuperar la movilidad natural de la fascia, actúa sobre tanto a nivel distal como rotatorio en cuanto a las restricciones. Gracias a las movilizaciones, masajes o liberación miofascial superficial se pueden eliminar las restricciones o adherencias. (5)

La relajación miofascial es una técnica que además de tratar la fascia, sirve para evaluar, emplea presiones y movimientos sostenidos. El tratamiento debe ser global y no específico, ya que esto solo aliviaría los síntomas pero no soluciona el problema. (5)

                             Figura 1. Distribución de las restricciones de la fascia en el cuerpo humano.

Cuando se está por realizar la evaluación al paciente siempre se hace una serie de preguntas (calidad del dolor, perturbaciones del sueño, fatiga,  entre otras) que ayudará al fisioterapeuta a indagar sobre su estado de salud. También se debe evaluar el movimiento por medio del estudio de la marcha, amplitud de todos los movimientos de la cabeza, comportamientos al sentarse y al levantarse de la silla. También se debe evaluar la textura del tejido, temperatura, humedad, movilidad y el ritmo craneosacral. (5)

La relajación miofascial debe ser aplicada antes de los estiramientos, movilizaciones articulares, técnicas de reeducación postural y neuromuscular. La relajación miofascial se realizar en dos etapas:

  • Técnicas de movilización que incluye estiramientos que eliminan la resistencia elástica. Entre las técnicas están: “J” stroke (longitudinal y transversal) y patas de oso.

  • Técnicas de relajación miofascial que involucra presionar los tejidos  para relajar los componentes elásticos. A nivel profundo se encuentra las técnicas: manos cruzadas y planos transversos.

Se explicará cada una de las técnicas mencionadas:

J stroke: se realiza con dos o tres dedos, colocar los dedos en forma de gancho y el movimiento en forma de J, mientras la otra mano realiza tracción en dirección contraria sin movilizar. La dirección del movimiento en J es hacia la restricción. (5)

                                         Figura 2. Técnica de movilización Stroke en forma de J

Stroke longitudinal: parecido al stroke en forma de J, pero esta vez se hace el movimiento en forma vertical, se puede hacer en ambas direcciones, una de las manos hace el movimiento y la otra su contraposición. Es una técnica que se usa frecuentemente en isquiotibiales, cuádriceps, tensor de la fascia lata. (5)

                                              Figura 3. Técnica de movilización Stroke longitudinal

Stroke transversal: se coloca los dedos en dirección transversa a las fibras del musculo a tratar, y se moviliza solo la articulación metacarpofalangica en flexión-extensión.(5)

                                          Figura 4. Técnica de movilización Stroke transversal

Pata de oso: se usa principalmente en los glúteos y el borde inferior de la cresta iliaca. Se hace presión de forma profunda y adecuada sobre la zona a tratar y se realiza movilizaciones en forma de limpia parabrisas. (5)

                                                     Figura 5. Técnica de movilización pata de oso

Manos cruzadas: se debe realizar un estiramiento hasta sentir la resistencia pero sin exagerar, luego presionar durante 90 segundos, incluso puede llegar hasta 3 minutos. A medida que la resistencia desaparece se debe proseguir a la siguiente restricción, sin disminuir la presión ni separar las manos del paciente. (5)

 

                                           Figura 6. Técnica de relajación manos cruzadas

Ritmo craneosacral o balanceo de la duramadre: esta técnica se aplica cuando el paciente no le hizo efecto las técnicas anteriores, que al estar acostado esta simétrico pero en bipedestación no lo está, cuando ya se haya obtenido la liberación miofascial pero desaparece cuando el fisioterapeuta retira sus manos y cuando no localiza el lugar exacto de la restricción.

El fisioterapeuta coloca su mano sobre el saco y la base del cráneo para luego evaluar la elasticidad de la duramadre, por medio de la observación de la amplitud y  sincronización del movimiento entre el sacro y el cráneo. Si se logra detectar la dirección de la restricción, se debe exagerar el movimiento en la dirección de la facilitación. Reevaluar la movilización en ambas direcciones y posteriormente repetir todo el procedimiento hasta obtener una simetría completa.

                                                 Figura 7. Técnica del balanceo cráneosacral

Conclusión

El sistema fascial forma una grandiosa e ininterrumpida red, que maneja de distintas formas todos los componentes del sistema humano, es por ello que no se puede hablar de un cuerpo saludable si la fascia no está en buenas condiciones. El desequilibrio en la estructura de la fascia provoca restricciones que interfieren en cada movimiento del cuerpo humano, cada día el fisioterapeuta deberá afinar sus sentidos si quiere ser terapeuta manual para detectar con destreza  las disfunciones miofasciales.

Bibliografía

  1. Pilat. A. Inducción miofascial. España: Mc-Graw Hill; 2003. 15-66p.

  2. Moore. K., Dalley. A & Agur. A.  . Anatomía con orientación clínica.  España: Editorial Wolters Kluwer;  2010. 17-20p

  3. Smith. V & Ferres-Torres. E.Fascias. Principios deanatomo-fisio-patología. España: Editorial Paidotribo; 2004. 15-30p

  4. Paoletti. S.Fascias. El papel de los tejidos en la mecánica humana. España: Editorial Paidotribo; 2004.169-247p

  5. Pilat. A., Calvo. V & Del Cerro, M. Órgano de la Asociación Española de Fisioterapia: España: Editorial Garsi, S.A; 1996. 67-71p

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