Estrés. ¿Debo tenerlo en cuenta a la hora de valorar a un paciente con problemas de ATM? ¿Cómo puedo hacerlo?

Estrés. ¿Debo tenerlo en cuenta a la hora de valorar a un paciente con problemas de ATM? ¿Cómo puedo hacerlo?
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En nuestro día a día, sin ninguna duda el dolor es la causa más frecuente por la que la gente acude a nuestras consultas. En los mecanismos del dolor, sin duda nuestro día a día, nuestra conducta y nuestro estilo de vida condiciona esta experiencia. Además, nos encontramos muchos pacientes con largos períodos de dolor. Por eso, en este artículo vamos a profundizar en los mecanismos internos del cuerpo que pueden promover este dolor crónico y nos centraremos especialmente en la región cervicocraneofacial (dolores de cuello, cabeza, ATM y cara).

¿Qué repercusión tiene a día de hoy el dolor en la región cervicocreneofacial?

El dolor de cuello es común en la población adulta, con una prevalencia entre el 30 y el 50% mostrando una incidencia de entre 146 y 213 pacientes por año de entre cada 1000. Además, los desórdenes cervicales pueden ser la causa del dolor y de desórdenes en estructuras a distancia. La mitad de pacientes con dolor de cuello, muestran síntomas crónicos de larga duración(1).

El gasto económico que provoca el dolor de cuello es solo superado por el dolor lumbar en los costes compensatorios provocados a lo largo de un año. Aunque es complicado concluir la naturaleza del dolor del cuello, está claro que es algo multifactorial, con contribución física y psicosocial (1).

Recientes estudios demuestran la relación entre el dolor de cuello y la disfunción temporomandibular. Además, estudios epidemiológicos revelan que personas con dolor de cuello reportan dolor en más zonas entre las que se encuentra la ATM(2)(3).

La interacción entre el dolor de cuello y el dolor craneofacial, al ser tan frecuente, se adopta la expresión “dolor cervicocraneofacial”. Este dolor se define como “la presencia de signos mecánicos de disfunción y dolor muscular, que son exacerbados por el movimiento, las posturas mantenidas y que generan dolor en la región cervical y craneofacial(1).

Si el dolor tiene una contribución física y psicosocial, ¿dónde queda el modelo biomecánico a la hora de valorar el origen de las patologías?

Los modelos mecanicistas en los problemas de la ATM y en la salud en general, hace tiempo que han quedado obsoletos(4). Así la medicina y las demás ramas de la salud hemos adoptado el modelo biopsicosocial. El individuo, debe ser interpretado como un conjunto de su cuerpo, mente y su entorno social.

Por tanto, no debiéramos confundir nuestra interpretación de la patología de cualquier paciente, centrándonos en sus aspectos “biomecánicamente incorrectos”, si no en como está afectando todo su entorno y su personalidad a su patología.

En este caso me gustaría adentrarme en el “estrés” y sus posibles implicaciones con respecto a los trastornos temporomandibulares.

¿Puede el estrés influirnos en las patologías que tratamos a diario en nuestras clínicas?

Una respuesta de estrés inducida por dolor, puede provocar una magnificación del dolor que se interpreta como una amenaza o un peligro y en ocasiones manifiesta huida y rechazo ante estímulos que puedan provocar dolor. La literatura sugiere que la respuesta psicosocial exagerada frente al dolor, es maladaptativa, intensifica la experiencia dolorosa e impide la recuperación. Esto puede ser responsable del aumento del ciclo crónico del dolor y la discapacidad, en donde la confrontación puede romper el ciclo dolor-miedo-evitación y promover la recuperación(5).

Cuando el dolor es lo que provoca la respuesta de estrés, el cortisol ayuda a memorizar esta experiencia para desencadenar la lucha-huida. La amígdala se encarga de regular la percepción del miedo al dolor y condiciona directamente la respuesta de estrés fisiológico(5).

En estudios animales se ha demostrado que el cortisol promueve el crecimiento dendrítico y el aumento de conexiones sinápticas, en la amígdala que facilitan la formación de recuerdos emocionales basados en el miedo, para provocar una respuesta de estrés más temprana cuando se exponen a los mismos estresores(5).

Además algunos estudios establecen que una proporción sustancial de pacientes con dolor cervicocraneofacial, sufren desórdenes psicológicos(1).

Otros autores identifican una asociación entre el catastrofismo y la disfunción, en el que domina la depresión ansiedad y dolor severo y que comportamientos catastrofistas ante el dolor están estrechamente relacionados con síntomas depresivos y dolor crónico(1).

Parece evidente que el estrés y la interpretación que los pacientes tienen del dolor, es un factor a tener en cuenta siempre, para poder proporcionar al paciente la mejor recuperación posible.

¿Cómo podemos saber si un paciente está estresado o el nivel de estrés que tiene?

Aunque el tratamiento del sistema musculoesquelético sea el principal, no estaría de más pasar escalas que evalúen la respuesta de estrés frente al dolor. Por ejemplo: Pain Catastrophizin Scale, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. (5)

Como las pruebas de laboratorio son poco accesibles para la consulta del fisioterapeuta, se propone utilizer las siguientes escalas para valorar el estrés que sufre el paciente (6)(7)(8)(9):

  • Perceived Stress Scale
  • Impact of Events Scale
  • Daily Stress Inventory
  • State-Trait Anxiety Inventory.

Todas ellas están validadas para medir el estrés y asociadas con la medición de cortisol (5).

En caso de que el paciente sufra un fuerte estrés o una enfermedad mental con clara relación con la patología que nosotros fuéramos a tratar, será función del fisioterapeuta derivar al paciente al profesional sanitario pertinente.

En conclusión

  • Los problemas temporomandibulares son complejos y deben ser tratados como tal.
  • El estrés y la percepción de la patología son piezas fundamentales en la recuperación del paciente.
  • La fisioterapia no debe quedarse atrás en la búsqueda de la “verdad terapéutica” y debe buscar los mejores tratamientos para cada paciente basándose en la evidencia científica y el modelo biopsicosocial.
  • Debemos apoyarnos en el resto de profesionales sanitarios para ser aún mayor ayuda para la sociedad.

Próximamente

Publicaremos un artículo hablando en profundidad de las relaciones fisiológicas entre el estrés y el dolor.

Bibliografía

  1. Muñoz-García D, Gil-Martínez A, López-López A, Lopez-De-Uralde-Villanueva I, La Touche R, Fernández-Carnero J. Chronic Neck Pain and Cervico-Craniofacial Pain Patients Express Similar Levels of Neck Pain-Related Disability, Pain Catastrophizing, and Cervical Range of Motion. Pain Res Treat. 2016;2016.
  2. Testa M, Geri T, Gizzi L, Petzke F, Falla D. Alterations in Masticatory Muscle Activation in People with Persistent Neck Pain Despite the Absence of Orofacial Pain or Temporomandibular Disorders. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(4):340–8.
  3. La Touche R, Paris-Alemany A, Gil-Martínez A, Pardo-Montero J, Angulo-Díaz-Parreño S, Fernández-Carnero J. Masticatory sensory-motor changes after an experimental chewing test influenced by pain catastrophizing and neck-pain-related disability in patients with headache attributed to temporomandibular disorders. J Headache Pain 2015;16(1):20.
  4. Reid KI, Greene CS. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: An ethical analysis of current practices. J Oral Rehabil. 2013;40(7):546–61.
  5. Hannibal KE, Bishop MD. Chronic Stress, Cortisol Dysfunction, and Pain: A Psychoneuroendocrine Rationale for Stress Management in Pain Rehabilitation. Phys Ther. 2014;94(12):1816–25.
  6. Brantley PJ, Waggoner CD, Jones GN, Rappaport NB. A Daily Stress Inventory: development, reliability, and validity. J Behav Med. 1987 Feb;10(1):61–74.
  7. Levenstein S, Prantera C, Varvo V, Scribano ML, Berto E, Luzi C, et al. Development of the Perceived Stress Questionnaire : a New Tool for Psychosomatic Research. 1993;31(I):19–32.
  8. Marin, Gerardo (University of San Francisco), Sabogal, Fabio (University of California, San Francisco), Marin, Barbara VanOss (University of California, San Francisco), Otero-Sabogal, Regina (University of California, San Francisco), Perez-Stable, Eliseo SF. from the SAGE Social Science Collections . All Rights. Hisp J Behav Sci  1991;9(2):183–205.
  9. Tluczek A, Henriques JB, Brown RL. Support for the Reliability and Validity of a Six-Item State Anxiety Scale Derived From the State-Trait Anxiety Inventory. J Nurs Meas. 2009;17(1):19–28.

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