¿Es efectiva la terapia con ondas de choque en la tendinopatía de Aquiles

¿Es efectiva la terapia con ondas de choque en la tendinopatía de Aquiles
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Las tendinopatías (1) han sido a lo largo del tiempo un importante reto para el mundo de la fisioterapia. Cada vez se descubren más herramientas y se aplican nuevas técnicas que ayudan en su tratamiento, pero todavía no existe un protocolo claro que garantice su curación. Durante los últimos años, una de las herramientas que más se han empleado en su tratamiento son las ondas de choque, pero ¿existe evidencia para su aplicación?, ¿en qué parámetros debería aplicarse?, ¿Cuántas sesiones son necesarias? A lo largo de este artículo analizaremos la evidencia publicada al respecto.

Tendinopatía Aquílea

El tendón de Aquiles (2) es el tendón más largo y fuerte del cuerpo en el que confluyen gastrocnemios, soleo y plantar y se inserta en calcáneo posterior. El tendón no tiene envoltura sino más bien un paratendón (capa única de células ricas en vascularización). El suministro de sangre se deriva en gran medida de los vasos sanguíneos dentro del paratendón dejando un área relativamente avascular de 2-6 cm proximal a su inserción en el calcáneo donde es el lugar más comúnmente dañado.(1)

La tendinopatía Aquílea (3) es un término genérico para describir todas las condiciones dolorosas que acontecen en el tendón y alrededor de él. La etiología casi nunca se conoce, y su fisiopatología y mecanismos de curación solo se conocen parcialmente. Se caracteriza por degeneraciones intratendinosas, secundarias a signos inflamatorios de bajo grado y una mala curación biológica. Se presenta con un aumento de la vascularización y cambios degenerativos que parecen alterar el proceso de curación, lo que provoca dolor crónico y pérdida de movilidad.(2,3) Dentro de las mismas es importante diferenciar entre:

  • Tendinitis: es una lesión que implica la reacción inflamatoria del tendón que puede deberse a un movimiento repetitivo, una infección, un traumatismo o una irritación mecánica persistente.
  • Tendinosis: existe una degeneración del propio tejido del tendón. En este caso el componente inflamatorio no existe o es muy leve y aunque pueden aparecer “brotes” inflamatorios puntuales, no es la causa de la desestructuración tisular.
  • Tendinitis calcificante: se caracteriza por un depósito de calcio en los tendones lo que es perceptible a nivel radiológico.

Imagen 1. En la primera imagen se muestra una imagen de tendinitis y en la segunda de tendinosis. URL: https://www.triatlonnoticias.com/tri-fisio/diferencias-entre-tendinitis-y-tendinosis

Es importante también diferenciar las tendinopatías según el lugar donde ocurren, ya que esto puede condicionar la evolución y respuesta a los tratamientos. Se diferencian principalmente:(2-5)

  • Tendinopatía en la unión miotendinosa
  • Tendinopatía insercional. Cuando tiene lugar en la tuberosidad del calcáneo o a 2 centímetros de ella y generalmente se asocia a espolón superior, deformidad de Haglund y bursitis.
  • Tendinopatía de cuerpo de tendón. Supone el 55-65% de las lesiones.

En la mayoría de los casos que acuden a rehabilitación, nos encontramos ante tendinosis Aquileas, porque, aunque en el inicio de la lesión hubiese habido una reacción inflamatoria (tendinitis), cuando el paciente decide acudir al fisioterapeuta, generalmente, ésta ha remitido y nos encontramos en una fase más crónica de la lesión en la que ya no hay tantas células inflamatorias, pero si un incremento de los glucosaminoglicanos interfibrilares y cambios degenerativos en las fibras colágenas. Epidemiológicamente afecta especialmente a hombres, con una incidencia más elevada en corredores, deportistas de alguna disciplina que implique saltos o que realizan algún movimiento repetitivo de entre 35 y 45 años, lo que lleva al sobreuso del tendón.(4,6) Existen además una serie de factores de riesgo como son anomalías biomecánicas de las extremidades inferiores (hiperpronación, dismetría) o afecciones sistémicas como son la obesidad, hipertensión arterial, diabetes o endocrinopatías. Como factores extrínsecos se incluye el entrenamiento por intervalos, en pendiente, aumento repentino de la intensidad de trabajo, cambio de superficie de trabajo de suave a duro, kilometraje excesivo o calzado inadecuado o desgastado. La edad avanzada, el uso de esteroides y fluoroquinolonas también se asocian con esta condición.(1)

Podemos clasificar esta patología en grados según su sintomatología:(6)

  • Grado 0: Sin dolor, ausencia de patología.
  • Grado 1: Aparece el dolor solo cuando se realiza deporte o actividad física vigorosa.
  • Grado 2: Aparece dolor durante el deporte y, a veces, durante el reposo.
  • Grado 3: El dolor aparece constantemente en las actividades de la vida diaria.
  • Grado 4: El dolor es constante e intolerable.

El abordaje de esta patología debe hacerse inicialmente desde una perspectiva más conservadora en la que se trate con reposo, modificación de la actividad o el calzado, masaje, hielo, ultrasonidos, estiramientos, antiinflamatorios, ejercicios excéntricos e infiltración con corticoesteroides (solo si es muy necesario porque aumenta la probabilidad de ruptura del tendón). Dentro de este grupo podríamos incluir también las ondas de choque. Si con este tipo de tratamiento no se soluciona, la tendinopatía Aquílea podría llegar a ser quirúrgica.(1,4-6) Se debe tener siempre en cuenta que el tratamiento del tendón es costoso y que requiere de mucha involucración por parte del paciente durante varias semanas e incluso meses.(2)

Ondas de choque

El tratamiento con ondas de choque se inició como una herramienta para el abordaje de los cálculos renales pero no fue hasta los años 90, cuando, en Alemania empezó a emplearse para el tratamiento de los tejidos blandos como la tendinitis calcificante de manguito de rotadores, epicondilitis o fascitis plantar.(1) Es una terapia poco dolorosa, no invasiva, bien tolerada por los pacientes y segura, que se está empleando últimamente en el abordaje de las tendinopatías y que podría suponer una alternativa al tratamiento quirúrgico.(6) Algunos estudios afirman que esta técnica es tan efectiva o más que otras formas de tratamiento como son el ejercicio excéntrico, la fisioterapia tradicional, infiltraciones, inyecciones de plasma rico en plaquetas o incluso la cirugía.

Las ondas de choque son ondas acústicas de alta energía que se pueden clasificar en ondas de choque radiales, que son las más empleadas en fisioterapia, o focales.

Imagen 2: Comparación entre las ondas de choque focales y radiales. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/corecgi/tileshop/tileshop.fcgi?p=PMC3&id=288605&s=56&r=1&c=3

En las ondas de choque focales, los impulsos acústicos individuales se generan y se convierten en una onda de presión acústica (conocida con el nombre de onda de choque) que se enfoca hacia un punto de mayor presión en la estructura deseada dentro del tejido patológico. En cambio, en las ondas de choque radiales, se dispara un proyectil en un tubo guía que golpea un aplicador de metal que se coloca sobre la piel. Esta onda se transmite al tejido siempre y cuando no se interponga alguna estructura como podría ser el hueso o calcificaciones que debilitarían el efecto de la onda.

Imagen 3. Representación gráfica de los generadores de ondas de choque radiales. URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/corecgi/tileshop/tileshop.fcgi?p=PMC3&id=288610&s=56&r=2&c=2

Como en fisioterapia las ondas más empleadas son las radiales, las explicaremos con más detenimiento. En ellas, el aire comprimido, una onda electrohidráulica, piezoeléctrica o un campo electromagnético se utiliza para disparar un proyectil (13) dentro de un tubo guía (14) que golpea un aplicador de metal (15) que se coloca sobre la piel del paciente. Este proyectil genera ondas de tensión en el aplicador que transmiten ondas de presión al tejido (16).(1,7)

Imagen 4: Ejemplo de aplicación de ondas de choque en tendinopatía Aquílea. URL: http://b2bsportsrehabclinic.co.uk/wp-content/uploads/2017/06/Screen_Shot_2017-03-28_at_18.29.24.png

Las ondas de choque actúan:(1-3,5)

  • Inhibiendo los receptores del dolor.
  • Estimulando la lubricación endógena de los tendones.
  • Acelerando y estimulando la regeneración tisular.
  • Destruyendo calcificaciones.
  • Aumentando la IL-6 e IL-8 lo que promueve la producción de fibroblastos (componentes del colágeno).
  • Aumentando la neovascularización.
  • Liberando marcadores angiogénicos mediante el reclutamiento de células madremesenquimales.
  • Mejorando el metabolismo celular.

Análisis de la evidencia de las ondas de choque en la tendinosis Aquílea

Numerosos estudios se han hecho durante los últimos años para demostrar o rebatir la eficacia de las ondas de choque en la tendinopatía de Aquiles, comparar la efectividad en comparación con otras técnicas y encontrar las dosis adecuadas para aplicar en el tratamiento.

Por ejemplo, en 2008 se hizo un estudio que comparaba la eficacia de las ondas de choque radiales (3 sesiones, 14 días entre sesiones, 2000 impulsos, 2.5 bares) frente al excéntrico de gemelos (autocarga, 3 series, 15 repeticiones, descanso de 1 minuto entre series, 2 veces/día, todos los días) en tendinosis crónicas de más de 6 meses de evolución en las que el tratamiento conservador no había funcionado. Los resultados muestran que las ondas de choque tienen mejores efectos en la tendinosis insercional que los excéntricos. Matizan que es una buena alternativa a la cirugía ya que no requiere de tiempo de inmovilización, no tiene efectos secundarios, ni requiere pérdida de tiempo.(4) Otro estudio compara ambos tipos de tratamiento y concluye que ambas terapias ofrecen resultados comparables con una tasa de éxito del 50-60%.(8)

En 2009 se hizo un estudio en el que se seleccionaron pacientes con tendinopatía insercional y de cuerpo de tendón (un total de 127 tendones porque algunos eran bilaterales), 25 de los cuales con tendinitis calcificante. Se sometieron a cuatro sesiones de ondas de choque (500 impusos/sesión) con guía ecográfica, separadas entre 2 y 7 días, con una energía de 0.08-0.33 mJ/mm2 en tendinopatía pura de tendón y 0.12-0.40 mJ/mm2 en calcificantes y sin anestesia. Tras el tratamiento los pacientes no podían hacer deporte en 3 semanas ni tomar medicamentos. Los pacientes valoraron la remisión de los síntomas en una escala de 0 a 4 siendo 0 una remisión completa y 4 sin mejora. Esta escala se pasó al inicio del tratamiento, post-tratamiento y a los 2 meses de finalizar el tratamiento. Como resultado se vio que la media de dolor bajó tras el tratamiento en ambos tipos de tendinopatías pero los resultados fueron mejores en aquellos que tenían tendinopatía en el propio cuerpo del tendón que en aquellos que padecían tendinitis insercional. En las tendinitis calcificantes se observó que se mantenían los restos de depósitos de calcio.(6)

Una revisión investigó la efectividad de las ondas de choque en el tratamiento de las tendinopatías de Aquiles insercionales y no insercionales y muestra, en general, que la evidencia es satisfactoria de la efectividad de la técnica y matiza que se deberían de esperar 3 meses de tratamiento conservador antes de plantear la cirugía. La combinación de técnicas que parece que mejores resultados ofrece es el excéntrico con las ondas de choque.(9)

En 2015 se hizo una revisión en la que se comparaba el tratamiento de ondas de choque radiales y focales, ondas de choque de alta energía o baja en la tendinopatía de Aquiles. Se valoraron también el número de sesiones recibidas, intervalo entre sesiones, número de impulsos, cantidad de energía, densidad de flujo y puntuación en la escala de calidad metodológica de PEDro. Concluye que el número medio de sesiones entre ambos tipos de ondas de choque fue de 2.88, con un intervalo medio de 9.13 días entre sesiones siendo las ondas radiales las que menos tiempo precisan entre sesiones y las focales las que más. El promedio de impulsos fue de 2029 y la energía promedio fue de 0.19 mJ/mm2 con valores más bajos en focales y más altos en radiales. Los resultados de esta revisión apuntan a la idea de que las ondas de choque son mejores que un tratamiento placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento alternativo, sin embargo, aunque con la evidencia existente parece que esta técnica es efectiva, los artículos publicados y la calidad metodológica de los mismos no es suficiente como para confirmarlo.(7) 

Un estudio en 2016 analizó la efectividad de las ondas de choque radiales en pacientes con tendinopatía Aquílea con o sin deformidad de Haglund. Participaron en él pacientes que no habían respondido bien al tratamiento conservador (modificación de la actividad, fisioterapia, antiinflamatorios o aparatos ortopédicos). Las sesiones se hicieron en decúbito prono, con una frecuencia de 1 sesión/semana, un total de 5 sesiones, 2000 impulsos/sesión con una energía de 0.12 mJ/mm2 sobre el punto de mayor sensibilidad. Ambos grupos mejoraron tras el tratamiento, pero el grupo de tendinopatía son deformidad mejoró más.(5)

En 2017 se hizo un estudio aleatorizado en el que comparaba los efectos las ondas de choque (3 sesiones, 1500 pulsos, intensidad 14-15/20) con una inyección de ácido hialurónico. Se vio que el dolor mejoró en ambos grupos, pero la mejoría fue mayor en el grupo del ácido hialurónico a las 4 semanas, 3 y 6 meses post-intervención. Además los pacientes refirieron menos dolor durante la aplicación de las inyecciones ácido hialurónico que con las ondas de choque.(2)

Conclusión

Tras el análisis de la evidencia existente podemos observar que, aunque la mayoría de los estudios apuntan a la idea de que la terapia con ondas de choque es un tratamiento efectivo, los artículos publicados difieren mucho en lo que respecta al diseño, protocolo, dispositivo, técnica de aplicación y duración del seguimiento lo que dificulta la extracción de conclusiones definitivas. En líneas generales, con la evidencia existente hasta la fecha el tratamiento con ondas de choque parece ser un tratamiento efectivo en pacientes con tendinopatía Aquílea crónica. Es un procedimiento que no requiere de anestesia, se necesitan una media de 3-4 sesiones, con una frecuencia de 1 vez/semana, de 1500-2000 impulsos aplicados sobre el punto doloroso para obtener los beneficios. En conclusión, se necesitan más ensayos clínicos para evaluar la eficacia de las ondas de choque y los parámetros óptimos.

Referencias

  1. Wilson M, S. J. Shock wave therapy for Achilles tendinopathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2010; 4(1): 6-10. doi:10.1007/s12178-010-9067-2. https://sci-hub.tw/10.1007/s12178-010-9067-2
  2. Lynen N, D. V. Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil. 2017; 98(1): 64-71. doi:10.1016/j.apmr.2016.08.470. https://sci-hub.tw/10.1016/j.apmr.2016.08.470
  3. Mansur NS, F. F. Shock wave therapy associated with eccentric strengthening versus isolated eccentric strengthening for Achilles insertional tendinopathy treatment: a double-blinded randomised clinical trial protocol. BMJ Open. 2017; 7(1): e013332. doi:10.1136/bmjopen-2016-013332. https://www.researchgate.net/publication/313033198_Shock_wave_therapy_associated_with_eccentric_strengthening_versus_isolated_eccentric_strengthening_for_Achilles_insertional_tendinopathy_treatment_A_double-blinded_randomised_clinical_trial_protocol
  4. Rompe JD, F. J. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(1): 52-61. doi:10.2106/JBJS.F.01494. https://sci-hub.tw/10.2106/JBJS.F.01494
  5. Wu Z, Y. W. Outcome of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Insertional Achilles Tendinopathy with and without Haglund's Deformity. Biomed Res Int. 2016: 6315846. doi:10.1155/2016/6315846. https://sci-hub.tw/10.1155/2016/6315846
  6. Vulpiani MC, T. D. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness. 2009; 49(2): 171-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19528895

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