El suelo pélvico tiene cerebro

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Cuando se piensa  en el suelo pélvico y su rehabilitación se está habituado a pensar a  nivel muscular pero no se debe perder de vista que  en  el funcionamiento  del suelo pélvico, y en la micción, el sistema nervioso juega un papel muy importante que tenemos que entender para realizar un adecuado tratamiento. En el siguiente artículo se desarrolla el funcionamiento del suelo pélvico y de la micción a nivel sistema nervioso,y como se puede usar este conocimiento para la rehabilitación del suelo pélvico.

La inervación del sistema urinario se lleva a cabo tanto por el sistema nervioso central como por el sistema nervioso periférico 1. A nivel periférico encontramos al sistema nervioso vegetativo que  actúa a nivel de esfínteres internos (mus liso) y el sistema somático actúa en los esfínteres externos (musculatura estriada).2  A continuación se explican de manera más detallada estos sistemas:

  • El sistema nervioso simpático es el responsable de la fase de llenado. Su núcleo medular se localiza en las últimas torácicas primeras lumbares(D10-L2), , el nervio responsable es el HIPOGÁSTRICO y regula el cuello vesical y el esfínter interno.2
  • El sistema nervioso parasimpático es el que actúa en la ( S2-S4) y el nervio es el PÉLVICO que inerva la vejiga, siendo responsable de su capacidad contráctil.2
  • El sistema nervioso somático es el responsable del control voluntario de la micción. Su núcleo medular está a nivel sacro( S2-S4) y su nervio es el PUDENDO. Inerva el esfínter externo estriado anal y vesical.2

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Figura 1. Se explica de manera esquemática el nivel medular de salido de la raíz, el nervio responsable y  sobre qué lugar ejercen su función y en qué fase actúan.

A nivel de sistema nervioso central el control de la micción dependen  de la corteza cerebral, del núcleo Pontino o protuberancial  e hipotálamo. En la corteza cerebral, concretamente en un centro situado en la parte anterior del lóbulo frontal, es donde se registra conscientemente el deseo de micción y la decisión  de orinar. Una vez tomada la decisión de orinar el hipotálamo organiza la micción y da el ok social, es de decir, evalúa si las condiciones son adecuadas para evacuar. El núcleo Pontino es el responsable de la coordinación entre el esfínter estriado y el detrusor. En la fase de vaciado controla que se relaje el esfínter externo y el detrusor se contraiga en la fase de llenado el control es para que el esfínter estriado se mantenga contraído y el detrusor relajado.3.

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                                           Imagen 1.  Esquema global del sistema nervioso en la micción. (4)  

La micción. Interrelación entre sistemas

La micción es un acto fisiológico que tiene como finalidad vaciar la orina una vez la vejiga ha llegado a su límite funcional de llenado y las condiciones son óptimas para su vaciamiento. 5. Para que la micción y el ciclo miccional se realice adecuadamente se necesita una coordinación e interrelación entre el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y somático de la médula espinal, tronco cerebral y la corteza cerebral.6 El ciclo miccional tiene dos fases, la de llenado y la de vaciado. La fase de llenado o de continencia, donde se activa principalmente el sistema simpático y el sistema somático es decir una activación del cuellos vesical, esfínter interno y esfínter externo. En la fase de vaciado se activa el sistema parasimpático activando el detrusor y se desactivan el simpático y el somático, es decir se relaja el esfínter liso y el estriado.6

En condiciones normales se considera que la vejiga está llena en 350 ml, al llegar a los 200-250 ml la vejiga empieza a emitir señales intermitentes a nivel de sacro y desde ahí llegan al centro Pontino y la corteza cerebral que decide si se orina o no. Si se decide orinar se produce la relajación del suelo pélvico y se activa el detrusor. Si se decide no orinar el suelo pélvico permanece contraído y el detrusor se inhibe.1.

En las figuras 2 y 3 se puede ver de forma esquemática la activación de los sistemas en función de si se está en la fase de vaciado o de llenado vesical.

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                                              Imagen 2. Almacenamiento de la orina.( 7)

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                                                           Imagen 3. Fase de vaciado. ( 7 )

Estos sistemas están relacionados entre sí. El sistema nervioso parasimpático y el sistema nervioso simpático son sistemas contrarios cuando uno se activa el otro se desactiva orquestado por centros superiores. A su vez el sistema simpático y el sistema somático son agonistas entre sí, la activación de uno supone la activación del otro. Esta interrelación puede ser utilizada en nuestra práctica clínica.

Incontinencia de urgencia y frecuencia miccional

La incontinencia se define según la Sociedad de Continencia Urinaria como una queja de pérdida involuntaria de orina. Más específicamente, la incontinencia urinaria de esfuerzo es «la pérdida involuntaria con el esfuerzo o el ejercicio, o al estornudar o toser». La urgencia urinaria es «la queja de un deseo repentino y apremiante de orinar que es difícil de reprimir» y la incontinencia de urgencia es «la queja de pérdidas involuntarias de orina acompañada de o precedida inmediatamente por la urgencia». o, El síndrome de vejiga hiperactiva es «la urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, normalmente acompañada de un aumento de la frecuencia diurna y nicturia».8

La incontinencia de  urgencia y la urgencia urinaria  está asociada a dos tipos de disfunciones: 9

  • La hiperactividad del detrusor (urgencia motora). Se caracteriza por la aparición, durante su repleción, de contracciones involuntarias. Cuando las causas son de origen neurógeno estas contracciones las llamamos hiperreflexia del detrusor. Cuando la causa es Idiopática estas contracciones las llamamos inestabilidad del detrusor.

  • La hipersensibilidad del detrusor (urgencia sensorial). En ella no existen contracciones del detrusor sino una hipersensibilidad de los receptores sensoriales vesicales y uretrales que impiden el llenado normal de la vejiga.

Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del suelo pélvico

Para un correcto tratamiento  de alteraciones del suelo pélvico siempre es necesaria una buena valoración inicial. Esta valoración inicial incluye una profunda anamnesis y un exploración del suelo pélvico para determinar a qué tipo de incontinencia o alteración se tiene que tratar y cómo se aborda.1 En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia o urgencia miccional  existen  varias técnicas que se pueden usar: 10, 11, 12, 13.

  • Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico( EMSP)
  • Reentrenamiento vesical
  • Electroestimulación
  • Tratamiento farmacológico con antimuscarínicos
  • Información al paciente
  • Biofeedback
  • Relajación de musculatura de suelo pélvico si su tono es muy elevado
  • Diario miccional
  • Tratamiento manual de la zona pélvica y sacra

Independientemente de la técnica o técnicas a la hora de abordar un tratamiento de incontinencia de urgencia o urgencia  miccional tenemos que tener presente la interrelación entre sistemas explicada en el apartado de fisiología de la micción.

Recordemos que sistema nervioso simpático y parasimpático son contrarios, es decir, si desde nuestras técnicas logramos modificar uno de ellos descendiendo o estimulandolo según necesitemos el otro responderá en la dirección contraria. Por otro lado el sistema nervioso simpático y somático son agonista entre sí y antagonistas con el sistema parasimpático, relación que también se puede usar en la  práctica clínica.13 Por ejemplo la actuación sobre el sistema nervioso somático es decir sobre el músculo estriado acción muscular voluntaria) produce una desactivación del sistema nervioso parasimpático inhibiendo el detrusor y reforzará la activación del sistema nervioso simpático, es decir el cierre del cuello vesical el esfínter interno .

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Figura 2. Esquema ilustrativo de la interrelación de sistemas. Snsm significa sistema nervioso somático.

Conclusión

En conclusión a la hora de tratar temas de incontinencia de urgencia y urgencia miccional se tiene que tener muy presente la neurología de la micción. Este conocimiento  facilitará  la realización de un mejor tratamiento  Especialmente  el  conocimiento de la interrelación existente entre sistema nerviosos simpático, parasimpático y somático.

Bibliografía

1.  Redondo Limiñana L., . Gallardo Bayón C.,  Lorenzo Urbina C.. Manual sobre Incontinencia Urinaria Departamento de Publicaciones SCA HYGIENE PRODUCTS, S.L.

2.  Torquedo de la Torre F. , Zarco Rodríguez J. Guía de buena práctica clínica en Incontinencia Urinaria. Atención primaria. Ed. International marketing & communication S.A. Madrid . Ministerio de sanidad y consumo y Organización médica colegial. 2007

3. Leñero E. ,Castro R. ,2 Viktrup L. , Bump R.C. Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria. Revista mexicana de Urologia 2007; 67(3): 154-159

4. Franco de Castro A., Peri Cusí L.,  Alcaraz Asensio A. Incontinencia Urinaria. Servicio de Urología, ICNU, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

5. Ramos Roncero C.,  Agulló M.  Bases neurológicas de la continencia urinaria. Clínicas urológicas de la complutense , servicio de publicaciones UCM , Madrid 2000;8: 257-281

6. Rizzartlini M, Saieh C . Escala JM. Incontinencia urinaria en Pediatría. 1ª. ed. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago. Chile. 1999, cap. 17, pag 747-5O.

7. Rahn D. ,. Roshanravan S. , Fisiopatología de la incontinencia urinaria, disfunción miccional y la vejiga hiperactiva Elsevier España, S.L Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) 463–474 2010.

8. Abrams P, Artibani W, Cardozo L, et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 2009;28(4):287

9.  Cancel M.J et al. Líneas de actuación para Profesionales Sanitarios ante el Paciente con Incontinencia Urinaria.Foxit Reader. Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI) 2005-2008.

10. Morilla Herrera J.C. et al. Guía de Atención enfermera a personas con incontinencia urinaria. Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC). 3ª Edición. Málaga 2.007.

11. Bo K, Berghmans LCM. Nonpharmacologic treatments for overactive bladder - Pelvic floor exercises. Urology 2000;55(suppl. 5a):7-11.

12.. A. Schröder, P. A., Andersson K-E. , . Artibani W, . Chapple C.R, . Drake M.J, . Hampel C, A. Neisius, A. Tubaro, J.W. Thüroff   Guía clínica sobre la incontinencia urinaria.European Association of Urology 2010.

13.Berghmans B. El papel del fisioterapeuta pélvico . .. Actas Urol Esp vol.30 no.2 feb. 2006

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