Efectos de la movilización tisular vs ultrasonido terapéutico en pacientes con dolor en el cuello y el brazo con evidencia de mecanosensibilidad neural

Efectos de la movilización tisular vs ultrasonido terapéutico en pacientes con dolor en el cuello y el brazo con evidencia de mecanosensibilidad neural
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Los individuos con sintomatología en cuello y extremidades superiores muestran mayores niveles de discapacidad que las personas con dolor de cuello solamente. Mientras que las personas con radiculopatía cervical a menudo reportan dolor en el cuello, con mayor frecuencia buscan tratamiento debido al dolor en el brazo.

 Las personas con trastornos asociados al latigazo cervical  muestran signos de irritación del plexo braquial y dolor posterior de cuello y brazo; a la vez que informaron síntomas más graves y obtuvieron peores resultados que aquellos sin irritación del plexo braquial.

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Algunos autores han sugerido que los pacientes con dolor de  cuello y  brazo deben ser tratados rápidamente para evitar el impacto negativo adicional en el estado de salud mental asociado con los síntomas crónicos.

Con el objetivo de conocer abordajes basados en la evidencia que permitan una mayor mejoría clínica de los pacientes con dolor en cuello y brazo analizamos un artículo publicado por Costello, Puentedura, Cleland y Ciccone en el 2016, el cual, analiza los efectos de la movilización de tejidos blandos comparándolos con los de el ultrasonido terapéutico como una forma de tratamiento en esta alteración.

Alteraciones causadas por lesiones de cuello y brazo

El dolor de cuello y brazo puede estar asociado a varios factores, incluida la enfermedad del disco cervical, formación de osteofitos, sensibilidad mecánica del tejido neural y  disfunción del tejido blando. La mecanosensibilidad del tejido neural es una condición en la que existe una respuesta dolorosa elevada (hiperalgesia) a estímulos mecánicos, es decir, cambios en la tensión o compresión de los tejidos neurales.

 La sensibilidad mecánica de las estructuras neurales de la extremidad superior puede estar relacionada con un movimiento alterado de los nervios a medida que se deslizan más allá de estructuras adyacentes, como articulaciones, discos, ligamentos, músculos y otras estructuras de tejidos blandos, como el tabique intermuscular. Por ejemplo, los pacientes con dolor inespecífico en el brazo y el síndrome del túnel carpiano muestran una disminución del movimiento del nervio mediano en la muñeca, donde viaja más allá de los huesos del carpo y el retináculo flexor.

Se ha sugerido que la movilización neuronal  tenga un enfoque de tratamiento que se centre en facilitar el movimiento del nervio y las estructuras circundantes, puede ser beneficioso para quienes presentan síndrome cervicobraquial. El objetivo de las intervenciones es alentar el deslizamiento del nervio mediante movimientos angulares controlados o permitir más espacio para que el nervio se mueva al mejorar la movilidad de las estructuras que rodean el nervio.

Un ejemplo de tal intervención incluye la movilización del deslizamiento lateral cervical con la extremidad superior involucrada colocada en una posición diseñada para tomar la holgura en el plexo braquial. Sin embargo, varios autores han desaconsejado aplicar técnicas de movilización de la columna cervical a pacientes que demuestran una movilidad normal o excesiva de la columna cervical, que puede incluir a algunos pacientes con síndrome cervicobraquial.

 La hipermovilidad es un hallazgo frecuente en pacientes con trastorno asociado al latigazo cervical, un grupo que comúnmente informa dolor de cuello y brazo. Además, las técnicas de movilización conjunta pueden estar contraindicadas en aquellos que se han sometido recientemente a cirugía cervical. Para estos pacientes, pueden estar indicadas otras intervenciones además de la movilización de la articulación cervical. Así como, las estructuras óseas pueden restringir el movimiento de los tejidos neurales, la restricción del tejido blando circundante también puede afectar el movimiento del nervio y comprimir los nervios a medida que atraviesan el contenedor neuronal.

Los pacientes con disminución de la extensibilidad neural de la extremidad superior, como lo indica el rango reducido en la prueba neurodinámica de la extremidad superior (ULNT), demostraron una menor cantidad de longitud de la trapecio superior en comparación con aquellos con una mayor extensibilidad.

Letchuman et al. informaron que la radiculopatía cervical se asoció con un aumento de los puntos sensibles en los músculos inervados por la raíz nerviosa involucrada. Existen pruebas preliminares de que las técnicas de tejidos blandos pueden ser beneficiosas para pacientes con síndrome del túnel carpiano y radiculopatía cervical.

Burke et al. investigaron los efectos de dos técnicas diferentes de movilización de tejidos blandos (STM) diseñadas para abordar las restricciones de los tejidos blandos en el antebrazo y mano de pacientes con síndrome del túnel carpiano. Aunque las mejoras clínicas no fueron diferentes entre ellos, tanto las técnicas de STM aplicadas manualmente como las asistidas por instrumentos mejoraron el dolor, el rango de movimiento (ROM), las latencias de conducción nerviosa y la función.

 De-la-Llave Rincon et al. recientemente informaron una reducción clínicamente importante en el dolor de manos en una serie de casos de pacientes con síndrome de túnel carpiano después de una única aplicación de STM seguida de deslizamientos de nervio manuales dirigidos al nervio mediano. Ambas técnicas de STM y el ultrasonido terapéutico (US) se utilizan en el tratamiento de las condiciones del cuadrante superior.

Una revisión sistemática reciente concluyó que existe evidencia moderada del uso de US terapéutico en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, una afección de la mecanosensibilidad neural localizada.

El objetivo de este estudio fue investigar los efectos inmediatos y a corto plazo del tratamiento de STM versus US terapéutico en un grupo de pacientes con dolor de cuello y brazo que muestran signos de mecanosensibilidad de las estructuras neurales de la extremidad superior.

Se formuló la hipótesis de que los pacientes que recibieron movilización de tejidos blandos demostrarían mayores mejoras en los índices de dolor y función, y en las medidas de ROM, que los pacientes que recibieron US  Terapéutico.

Metodología

El estudio fue un ensayo clínico aleatorizado con dos grupos: un grupo de tratamiento que recibió STM y un grupo de comparación que recibió US Terapéutico

Se seleccionaron 23 pacientes (21 mujeres, 2 hombres)  entre 18 y 65 años mediante un examen que se les aplico. Los pacientes eran incluidos si el examen revela lo siguiente:

  • disfunción activa del movimiento que podría estar relacionada con la sensibilidad mecánica de las estructuras neurales de la extremidad superior.
  • respuesta positiva a la prueba de provocación neuronal en la extremidad superior.
  • sensibilidad a la palpación sobre los troncos nerviosos cervicales, el plexo braquial o a lo largo del nervio mediano;
  • puntos sensibles o bandas tensas  en los músculos del cuadrante superior incluyendo escalenos, paravertebrales  cervicales, trapecio, deltoides, pectoral mayor o menor, manguito de los rotadores, bíceps, tríceps, coracobraquial, braquial, radiobraquial, pronador redondo, supinador, extensor del antebrazo , flexor del antebrazo, pronador cuadrado y músculos intrínsecos de la mano.

Los pacientes fueron excluidos con base en los siguientes criterios:

  • banderas rojas señaladas en el cuestionario de evaluación médica como tumor, fractura, antecedentes de enfermedad metabólica y antecedentes prolongados de uso de corticosteroides.
  • signos de afectación del sistema nervioso central, como hiperreflexia, inestabilidad durante la marcha, ataxia, visión alterada, alteración del gusto y reflejos positivos de Babinski o Hoffman;
  • cirugía de la columna cervical en los últimos 3 meses;
  • litigación asociada con el dolor de su cuello y / o extremidad superior;
  • habilidades insuficientes en el idioma inglés para completar los cuestionarios y las instrucciones de seguimiento;
  • incapacidad para completar el programa de tratamiento y seguimiento
  • embarazo actual

Prueba neurodinámica de le extremidad superior

El ULNT se realizó según lo descrito por Wainner et al. La cantidad inicial de depresión escapular se estandarizó con el uso de un sensor de presión (Stabilizer, Chattanooga, Australia) de la manera descrita por Edgar et al. El manguito de presión se plegó en 3 para adaptarse a la región superior del hombro del paciente. Se pre-infló a 20 mmHg, y el terapeuta presionó el hombro hasta que se registró un aumento de 40 mmHg .

 La prueba fue llevada al punto de "dolor submáximo" durante la extensión del codo, definido como el punto en el rango en el que el paciente experimentó una incomodidad sustancial, que corresponde al mayor nivel de dolor que el paciente estaba dispuesto a tolerar, sabiendo que la prueba tuvo que realizarse repetidamente. El grado de flexion de codo se midió con un goniómetro estándar (ULNT ROM).

Los criterios de prueba positivos incluyeron uno o más de los siguientes:

  1. los síntomas del paciente se reproducen.
  2. diferencias de lado a lado (>10°) en la extensión del codo al completar todas las secuencias de movimiento.
  3. lado del miembro sin sintomatología: la flexión lateral cervical contralateral aumenta los síntomas o la flexión lateral ipsilateral disminuye los síntomas (diferenciación estructural) .

Intervenciones

Las intervenciones fueron:

STM

Los pacientes en el grupo STM recibieron tratamiento en decúbito supino, con la cabeza apoyada en una almohada y la extremidad superior posicionado en abducción y rotación externa para precargar las estructuras neurales de la extremidad superior de una manera similar a la utilizada por Coppieters et al.

Se aplicó presión manual a los tejidos blandos del cuadrante superior de una manera profunda y suave con la intención de mejorar la movilidad de los tejidos blandos que rodean los nervios de la extremidad superior, así como cualquier tejido sensible o apretado. El tratamiento comenzó de forma proximal y procedió distalmente.

 El terapeuta era libre de concentrarse en cualquier tejido de la región cervical, escapular y de la extremidad superior que considerara relevante. El terapeuta modificó la intensidad de la técnica de acuerdo con la respuesta del paciente.

Si el paciente reportó algún aumento en sus síntomas que no sea una sensación de sensibilidad local, presión, tirón o estiramiento en la región donde se estaba aplicando la movilización de los tejidos blandos, se disminuyó la cantidad de presión utilizada o  la cantidad de abducción y  rotación externa del brazo del paciente para disminuir la cantidad de tensión en los nervios periféricos.

El terapeuta pasó aproximadamente 7 minutos en el cuello y la región escapular, 4 minutos en la parte superior del brazo y 4 minutos en el antebrazo y la mano, el procedimiento duró un total de 15 minutos.

US Terapéutico

Los pacientes recibieron US terapéutico aplicado durante un período de 5 minutos en  la región más dolorosa del cuello, luego una segunda dosis de 5 minutos en la región más dolorosa de la extremidad superior. La dosis de los US fue de 0,5 w / cm2, pulsátil del 50% y una frecuencia de 1 MHz.

El paciente se colocó en decúbito supino con la mano de la extremidad superior  sobre el abdomen y el codo sobre una almohada. Las dos dosis de US  y  el tiempo de interacción con el paciente duro un total de 15 minutos en un intento de tener el mismo contacto paciente / terapeuta entre los dos grupos.

Resultados

Doce pacientes fueron aleatorizados para el grupo STM y 11 para el grupo US terapéutico. La mayor proporción de pacientes en el grupo STM informó una mejora significativa inmediatamente después del tratamiento y en el seguimiento de 2-4 días en comparación con los pacientes que se les aplico US terapéutico.

Este estudio sugiere que la movilización de tejidos blandos podría ser un tratamiento muy efectivo de las diferentes alteraciones clínicas ocasionadas por lesiones de cuello y brazo, como el rango de movimiento, el rango de movimiento durante el test de neurodinamia del miembro superior, la escala Global Rating of Change y la funcionalidad del paciente.

Referencias Bibliográficas

  1. Michael Costello, Emilio Louie J.,Puentedura,Josh Cleland,Charles D. The immediate effects of soft tissue mobilization versus therapeutic ultrasound for patients with neck and arm pain with evidence of neural mechanosensitivity: a randomized clinical trial. journal of Manual and Manipulative Therapy. 2014: 13.

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