Actuación fisioterápica tras una rotura de menisco

Actuación fisioterápica tras una rotura de menisco
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La rodilla es una de las articulaciones que más se lesionan debido, en parte, a que soportan el peso corporal y también por sus propias características biomecánicas, siendo los meniscos parte muy importante de la rodilla al encargarse de proporcionar congruencia articular a esta articulación. En el caso de rotura de menisco el abordaje fisioterapéutico será esencial para la vuelta a las actividades de la vida diaria y/o deporte. Generalmente el tratamiento médico para un menisco roto consiste en una menisectomía parcial artroscópica, tras la cual el paciente cursará a menudo con hinchazón de rodilla, dolor, pérdida de rango articular de movimiento (ROM), déficit de la musculatura extensora, etc. 

Anatomía y biomecánica de los menisco

Los meniscos son dos láminas fibrocartilaginosas situadas en la cavidad glenoidea con forma semilunar, junto con los ligamentos de la rodilla mantendrán la cinemática normal de la rodilla. Casi en su totalidad están avascularizados (sólo el 25-30%), por lo que la posibilidad de cicatrización es baja aunque tras una lesión dependerá de la zona  donde se encuentre la patología.​

Estructura de los meniscos

El menisco externo (o lateral) tiene forma de O casi completa, cubre más del 75% de la superficie de contacto del platillo lateral tibial lateral. Mientras, el menisco interno (o medial) tiene forma de C más abierta, unos dos tercios de un anillo, cubriendo más de la mitad de la superficie de contacto.

                        Imagen de Anatomía para el movimiento, Blandine Calais-Germain, 1999

Funciones de los meniscos

Las principales funciones atribuidas a los meniscos son:

  • Dar congruencia articular a los cóndilos femorales (convexos) y los platillos tibiales (relativamente planos)
  • Trasmitir las cargas y absorber los choques dando amortiguación a la articulación. Tras la menisectomía aumenta la presión debido a que el contacto disminuye un 50%
  • Ayudar a mantener la estabilidad pasiva de la rodilla
  • Importantes en la propiocepción  articular
  • Movilizar el líquido sinovial  facilitando a la articulación su nutrición, lubricación y termorregulación.

La pérdida parcial o total de los meniscos alterará estas funciones pudiendo desencadenar problemas degenerativos articulares (1).

La rotura de menisco

Estas lesiones se observan principalmente en deportistas, sobre todo como consecuencia de rotaciones realizadas con la pierna de apoyo en semiflexión. El menisco interno se lesiona con más frecuencia (hasta tres veces más que el externo) debido a que tiene menos movilidad, causa de su gran adherencia y relación a la cápsula (2). 

También influyen otros factores como la insuficiencia muscular, laxitud de los ligamentos, obesidad, hábitos con esfuerzos incorrectos y/o violentos, constitución excesivamente vara/valga, etc1

Epidemiología

Se estima que el 50% de las lesiones de meniscos y ligamentos ocurre en deportistas (con una incidencia de 1/1000 para meniscos), y a la vez, que de todas las lesiones deportivas un 30% corresponden a lesiones meniscales.

La lesión del menisco tiene una incidencia de 65 casos por cada 100.000 habitantes al año, apareciendo con mayor frecuencia en varones (3).

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de una rotura de menisco será fundamentalmente clínico. Va a depender del tipo y grado de la rotura pero fundamentalmente cursará con: limitación de la movilidad debido al dolor, sensación de bloqueo articular, instauración lenta de derrame articular, dolor a la palpación en la interlínea articular femorotibial. El dolor suele ser referido a la zona del menisco lesionado aunque hay mucha variabilidad clínica, puede referirse como dolor profundo, irradiado al hueco poplíteo o incluso puede referirse al lado contralateral. Además en lesiones de larga evolución produce atrofia, principalmente por desuso, del aparato extensor de la rodilla (4).

Además dentro del diagnóstico por imagen, el más útil para identificar lesiones meniscales será una resonancia magnética.

Maniobras diagnósticas

Existen gran variedad de pruebas funcionales encaminadas al diagnóstico de una lesión meniscal que se basan en la provocación del dolor mediante presión, tracción o pinzamiento del menisco. Por lo general es útil para establecer el diagnóstico realizar varias de ellas, entre las más comunes destacamos (5):

  • Maniobra de McMurray: será positiva si aparece dolor durante la extensión de la rodilla en rotación externa (indica lesión del menisco interno) o en rotación interna (lesión del menisco externo), y abducción de  cadera.

Prueba de McMurray en flexión máxima (imagen sacada de `Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular´, Klaus Buckup, 2000)

  • Test de Apley: El principio de esta prueba es demostrar que en una lesión meniscal, la movilidad articular, con la articulación bajo distracción, no es dolorosa, mientras que al comprimirla sí lo es (indicando el menisco afectado según la rotación)2.
  • Maniobra de Steinmann I: Junto con las maniobras anteriores, ésta se utiliza para valorar la integridad de los meniscos, también dependiendo de la rotación nos indicará si hay lesión en un menisco u otro.

Tratamiento para la rotura de menisco

El tratamiento fisioterápico tras una rotura de menisco irá encaminado principalmente a disminuir el edema y el dolor de la rodilla, aumento de fuerza muscular en el cuádriceps, aumento del rango articular y reeducación muscular y propioceptiva. 

La elección de un tratamiento u otro dependerá del profesional y siempre teniendo en cuenta las características propias del paciente.

Tratamiento tras cirugía (1-3-6)

  • FASE 1: Preoperatoria

Se trata de preparar el miembro inferior para la operación, consistirá en tratamiento conservador (del que hablaremos más adelante), masaje tonificante del muslo, fortalecimiento muscular mediante ejercicios o electroestimulación muscular del cuádriceps, isquiotibiales y tríceps femoral principalmente.

También técnicas destinadas a la analgesia como corrientes de baja frecuencia.

  • FASE 2: De estancia hospitalaria 

- Crioterapia: 20-30 min cada 2-3 horas

- Reposo con el miembro inferior elevado

- Vendaje compresivo

- Movilizaciones activas de dedos, tobillo y cadera con la rodilla en extensión

- Isométricos de cuádriceps

  • FASE 3: Poshospitalaria/de preparación

Esta fase durará aproximadamente dos semanas en las que el tratamiento evolucionará en función de cada caso.

- Corrientes de baja frecuencia, diadinámicas y crioterapia si hay dolor e inflamación

- Masaje circulatorio

- Potenciación global y estiramiento de la extremidad (isométrico de cuádriceps, electroestimulación, isotónicos del tríceps sural)

- Movilizaciones pasivas de la rótula

- Inicio en propiocepción de la rodilla

- Comienzo en programas adaptados de natación, marcha y pedaleo

- Movilización de la rodilla activa- asistida y libre

                                          Potenciación del cuádriceps con electroterapia

  • FASE 4: De readaptación (hasta el mes aproximadamente)

Continuando con lo anterior, e incidiendo sobre todo en la potenciación muscular y en la ganancia del arco articular, se le sumará al tratamiento en esta fase:

- Trabajar la marcha con apoyo total

- Movilizaciones activo- pasivas de la rodilla

- Masaje de descarga

- Avance en la propiocepción, pedaleo, etc

A continuación os presentamos unos vídeos interesantes para una fase media del tratamiento:

Ejercicios de fortalecimiento o potenciación de cuádriceps - Fase media

Este vídeo nos muestra propuestas para la potenciación del cuádriceps, músculo extensor de la rodilla que aparece atrofiado tras una rotura de menisco.​

Ejercicios de propiocepción o propioceptivos de rodilla - Nivel intermedio - Reforzar la rodilla

Aquí nos encontraremos con una seria de pautas para continuar con la propiocepción en esta fase. Es importante el trabajo propioceptivo para la rodilla ya que nos regulará la dirección y rango de movimiento y permitirá reacciones y respuestas automáticas. Además la propiocepción interviene en el desarrollo del esquema corporal y en la relación de éste con el espacio.

  • FASE 5: Periodo de resolución

Se prosigue con los mismos procedimientos pero de manera más intensa e incorporando ejercicios globales con objetivo funcional (deportivo), propioceptivo y de recuperación de la resistencia (saltos, carreras).

Esta fase no dura un periodo de tiempo limitado, destacar que en el mejor de los casos, para la vuelta al entrenamiento y a la competición deportiva, han de pasar seis semanas.

Tratamiento conservador

La primera semana será similar a las fases 1 y 2 del tratamiento tras la cirugía, después se irá progresando con la rehabilitación según la evolución de la lesión. Consistirá en potenciar y flexibilizar la musculatura, trabajar la propiocepción y emplear medios físicos como el ultrasonido, magnetoterapia y electroanalgesia para el dolor y la inflamación.

Con este tratamiento se debería de observar buenos resultados en un tiempo no mayor de tres semanas, si no es así se tendría que valorar el tratamiento quirúrgico (sobre todo en el caso de deportistas.

Conclusión

Aunque existe cierta controversia sobre la efectividad de la fisioterapia en el tratamiento de una rodilla tras una menisectomía (7), queda claro el importante papel del fisioterapeuta para acortar el tiempo de recuperación y/o educar del paciente a la hora de evitar complicaciones tras este tipo de lesión (tras tratamiento quirúrgico o no). Destacar, sobre todo, la importancia del abordaje de rotura del menisco en deportistas, donde el resultado final de la rehabilitación facilitará la vuelta a la competición en condiciones óptimas para ello.

La gran variedad de técnicas fisioterápicas para tratar la rotura de menisco queda a elección del sanitario adaptándose a las características propias del pacientes y respetando los tiempos fisiológicos de la lesión.

Bilbiografía

  1. VVAA. Tratamiento fisioterápico de la rodilla. Madrid: McGrawHill-Interamericana; 2003.
  2. Busto Villarreal JM, Liberato González I, Vargas Sánchez G. Lesiones meniscales. Medigraphic Artemisa. 2000; 5 (1): 39-48.
  3. Barn R, Maelhum S, Bolic T. Lesiones Deportivas. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Madrid: Panamericana; 2007.
  4. Ehmer B. Fisioterapia en Ortopedia y Traumatología. 2ªed. Madrid: McGrawHill-Interamericana; 2005.
  5. Daniels L, Worthingham C. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona: Masson; 2000.
  6. Bernstein, J. Meniscal tears of the knee: Diagnosis and individualized treatment (Review) Physician and Sportsmedicine. 2000; 28 (3): 83-90.
  7. Goodwin et al. Effectiveness of supervised Physical Therapy in the early period after Arthroscopic Partial Meniscectomy. Physical Therapy. 2003; 6 (83): 520-535.

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